11.1.3 Ошибки в выборе метода и проведении лечения

Эти ошибки встречаются в несколько раз реже, чем диагностические. В ряде случа­ев они вызваны неправильной или запоздалой диагностикой. Но и при правильном и своевременно поставленном диагнозе могут встречаться ошибки в лечении, например не­правильный выбор метода лечения при наличии нескольких возможных или неправиль­ный выбор метода и объема оперативного вмешательства. Может случиться так, что при своевременном начале лечения и правильном выборе метода его допускаются ошибки в технике. Это относится, прежде всего, к хирургическим операциям.

Рассмотрим пример ошибок в назначении и осуществлении лечения:

Мужчина 63 лет поступил в урологический стационар по поводу острой задержки мочи на протяжении 8 часов и появившейся в этот период макрогематурии. Состояние в момент поступления удовлетворительное. АД 130 и 80 мм.рт. ст. При произведенной в срочном порядке цистоскопии, на задней стенке пузыря обнаружена кровоточащая опу­холь размерами Э х 4 см. Через неделю, на цистограмме выявлен дефект наполнения и но­вообразование размерами 1х1 см. На основании этих данных установлен диагноз рака задней стенки мочевого пузыря, осложненного кровотечением. Однако при операции новообразование не обнаружено.

Послеоперационный период осложнился пиелонефритом с генерализацией инфекции, что привело больного к смерти.

По материалам проверки жалобы родственников на неправильное лечение, прове­дена судебно-медицинская экспертиза. В заключении экспертная комиссия указала, что ошибочный диагноз рака мочевого пузыря был обусловлен неполным обследованием па­циента. Однократные цистоскопия и цистография при наличии некоторых расхождений данных для диагностики такого заболевания, как рак мочевого пузыря, недостаточно. За опухоль, видимо, были приняты сгустки крови, прилипшие к слизистой пузыря. Неп­равильный диагноз, в данном случае, повлек за собой и неправильный выбор метода ле­чения, в частности, оперативное вмешательство, в котором больной не нуждался.

В другом случае, у женщины 24 лет во время медицинского аборта произошло про­бодение стенки матки, осложнившееся гематомой параметрия с последующим нагноени­ем, В связи с этим произведена операция - надвлагалищная ампутация матки, с удалением воспаленной правой фаллопиевой грубы и дренированием брюшной полости. Женщина погибла через 1 месяц в результате развившегося сепсиса. При анализе данного случая экспертной комиссией отмечено, что операция женщину произведена не в полном объеме. Наличие нагноившейся параметральной гематомы требовало более радикальной опера­ции:- экстирпации матки с последующим дренированием не только брюшной полости, но и параметрия. Это способствовала бы оттоку гноя из параметрия и, возможно, пре­дотвратило бы генерализацию инфекций.

11.1.4 Ошибки в организации медицинской помощи

Само обозначение этих ошибок указывает на то, что их возникновение связано с неправильной или недостаточно продуманной организацией медицинской помощи. При­чиной таких ошибок является либо недостаточно высокий профессиональный уровень руководителей отдельных звеньев здравоохранения, либо создавшиеся неблагоприятные условия для работы какого-то определенного лечебно-профилактического учреждения. В результате ошибок в организации лечебно-профилактической помощи страдают и само дело в оказании медицинской помощи и пациенты, несмотря на то, что врачи лечебных учреждений, по вине руководителей которых возникают ошибки, могут вполне добросо­вестно выполнять свои обязанности.

Можно указать на некоторые условия, при которых возможно возникновение оши­бок в организации медицинской помощи. Если театр, как говорят, начинается с вешалки, то работа лечебного учреждения начинается с приемного отделения. От состояния этой работы во многом зависит своевременность оказания медицинской помощи, особенно в ургентных случаях, при заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих неотложных действий. Поэтому работа приемного отделения должна быть тщательно продумана и организова­на. Она требует пристального внимания к себе со стороны руководителя учреждения. В деятельности персонала приемного отделения не допустимы грубость и равнодушие, ко­торые крайне отрицательно действуют на больного, вызывая негативное отношение к лечебному учреждению и его персоналу. Это, в конечном счете, отрицательно сказывается и на результатах лечения, как это произошло и следующем случае.

Гражданка К. 65 лет, после приема в пищу грибов и консервов, почувствовала боли в животе слева. Боли связала с приемом пищи и обратилась в ЦРБ. Фельдшер ее не осмотрел и отправил в поли­клинику. Время было позднее, и поликлиника уже не работала. Женщина опять возврати­лась в приемный покой больницы, но фельдшер опять ее не осмотрел, а на просьбу вы­звать дежурного врача ответил, что тот занят с тяжелым больным и посоветовал обратить­ся в поликлинику утром. Утром женщина была доставлена скорой помощью в тот же приемный покой. После осмотра дежурного врача был выставлен диагноз – ущемленная паховая грыжа. Больная взята на операцию. В ходе операции выяснилось, что у больной развился перитонит. Через 6 суток больная погибла от разлитого гнойного перитонита.

В данном примере хорошо видны организационные ошибки медицинского персо­нала, которые в конечном итоге, привели к запоздалой диагностике и к позднему нача­лу лечения, что и сказалось на исходе заболевания.

В другом случае гражданин С. был доставлен машиной скорой помощи с огне­стрельным ранением груди через 45 минут после травмы. Врач скорой помощи диагностировал проникающее в грудную полость огнестрельное ранение, осложнившееся гемо­тораксом. Однако дежурный хирург был занят на операции и поэтому смог выйти в ра­неному только через 4 часа. За это время состояние больного прогрессивно ухудшалось. И когда раненный был взят на операцию, то пришлось проводить реанимационные мероприятия» которые успеха не имели. При разборе данного случая было установлено, что дежурный фельдшера в нарушение внутреннего распорядка, не известил главного врача о том, что в приемном покое находится тяжелый больной, которому необходима срочная операция. И как следствие - смерть больного.

Оба примера наглядно демонстрируют бездушное отношение медицинского дежур­ного персонала приемного отделения. Отсутствие необходимой воспитательной работы в этих отделениях, нечеткую организацию их работы.

Одним из источников ошибок является непродуманная работа отделений в выход­ные и праздничные дни, в вечернее и ночное время. От этого могут пострадать как уже лечащиеся больные, так и вновь поступившие, особенно те, кому необходима неотложная помощь.

Так в одном из стационаров проходила лечение девочки 14 лет. Она была проопе­рирована по поводу аппендицита. Но в течение 4-х дней после операции у девочки отме­чалась температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-е сутки был выходной день. Девочку осмотрел дежурный врач (осмотр был поверхностным), который по настоянию матери их выписал домой. Уже утром девочка вновь поступает и больницу в тяжелом состоянии с температу­рой 39 град. С. После осмотра взята на повторную операцию. Выявлено, что у девочки развился послеоперационный инфильтрат культы кишки. В послеоперационном периоде развился гнойный перитонит, и на 6-е сутки девочка погибла. При разборе данного слу­чая установлено, что в данной больнице нет разработанных правил внутреннего распо­рядка и нет положения о правах и обязанностях дежурного персонала. В данном случае дежурный врач не имел права выписывать в выходной день больного, тем более, не со­гласовав этот вопрос ни с лечащим врачом, ни с зав. отделением.

Ошибки в организации медицинской помощи могут быть обусловлены и неправильным распределением коечного фонда. Так, одни отделения могут работать с недогрузкой, а другие с перегрузкой, что приводит к значительному ухудшению качества лечения. Подобное положение может создаться и при вынужденном выворачивании сверхнормативных коек.

Недостаточно продуманная организация работы по снабжению лечебных учрежде­ний приборами, реактивами, медикаментами, перевязочным материалом и.т.д. также мо­жет обусловить дефекты диагностики и лечения.