2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

«Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.

Медицинская культура использует латинское понятие «pater» — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого «контакта» врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Принцип «делай благо» является логическим продолжением принципа «не навреди», они настолько тесно связаны между собой, что их разведение может показаться несколько искусственным, поэтому их нередко сводят воедино. Однако такая позиция оказывается мало продуктивной и довольно поверхностной, т.к. обоснование данного принципа, в отличие от первого, представляет серьезную теоретическую проблему. Открытым остается вопрос о степени принудительной силы императива «твори благо», который в различных этических теориях обосновывается по-разному.

В утилитаризме, например, такое требование выносится в качестве прямого следствия фундаментального для этой теории принципа полезности. Совершая добрые поступки, мы способствуем увеличению общего количества блага в мире, то есть максимального счастья для максимального количества людей. Здесь благодеяние обосновывается позитивной целью (счастьем), поэтому среди учитываемых последствий важны такие, которые приведут к большему благу, чем вреду. В деонтологических концепциях обязанность делать благо является императивом, обычно выводимым из кантовского категорического императива нравственности и требование благодеяния рассматривается как необходимость, чистый долг практического разума. Принцип «делай благо» предполагает активную позицию, инициативу и ответственность человека не только за себя, но и за то, что окружает его в мире. Психологический анализ такой позиции личности свидетельствует, что основой ее является способность к сочувствию, сопереживанию, эмпатии, а также последовательно альтруистическая позиция в мире.

Однако делание блага может сильно различаться: история знает примеры альтруизма до степени самопожертвования, но можем ли мы требовать такого поведения от всех? Разумеется, нет, поэтому специалисты по биоэтике вновь и вновь пытаются вывести некую формулу моральной обязанности делать благо, применимую к разным случаям. Широкую известность приобрела схема, предложенная уже упоминаемыми ранее Бичампом и Чилдресом. В соответствии с этой схемой, если у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, он должен сделать это только при выполнении всех из следующих ус­ловий (причем X знает о них):

- перед Y стоит значительная угроза;

- для предотвращения этой угрозы необходимы дейст­вия X (одного или совместно с другими людьми);

- есть большая вероятность того, что действия X пре­дотвратят эту угрозу;

- действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;

- ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X. (см. ….)

Если обе сто­роны не связаны специальными отношениями, то эта схема выглядит достаточно убедительной. Никто не обязан действовать во благо другого, если это чревато опасностью. Но если специальные отношения есть, например, отношения дружбы, любви, родственной связи и иные? Здесь моральные обязательства неизмеримо выше и мы знаем множество примеров самопожертвования во имя таких особых отношений. К особым отношениям относятся и профессиональная принадлежность человека, и если некто является профессиональным спасателем, то его роль и мораль требует делать благо, даже ценой риска, на этой основе строится социальная роль спасателя. Его самопожертвование также ценится, считается подвигом, но носит характер императива в гораздо большей степени, нежели у рядового человека. Типом специальных отношений являются ролевые позиции, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в «помогающих профессиях». Когда речь идет о враче, психологе, учителе, сам профессиональный статус налагает обязательства, требует делать добро. Социальный смысл, предназначение деятель­ности такого рода и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые обращаются к профессионалу за помощью. Понятно, что если речь идет об угрозе чьей-либо жизни и необходимости медицинской помощи, то ситуация, когда невозможен выбор и в наличии единственный врач, который не связан официальными обязательствами, но может оказать помощь, он должен это делать. Если же проблема не относится к его профилю, то в соответствии с приведенной схемой, необходимо взвесить соотношение возможной пользы и вреда.

Интересно отметить, что в клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде со­образно с моими силами и моим разумением...». то есть понятно, что в основе оценки блага пациента лежит представление о благе, существующее у врача. В предыдущей главе мы уже обсуждали относительность представлений о благе у разных людей, но традиционная медицинская модель закрепляет приоритет врача в определении этого блага. Можно также утверждать, что врачебная деонтология также требует аналогичного подхода, например, в вопросе борьбы за жизнь пациента до конца. Тем не менее, нельзя исключать ситуации, когда пациент просит не осуществлять в отношении него активных медицинских действий, причиняющих мучения и уже бесполезных. На основе таких ситуаций также могут возникать этические дискуссии, особенно часто они посвящены критике той традиционной модели медицины, которую называют патерналистской (ниже мы рассмотрим ее подробнее). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях паци­ента в лечении, информировании, консультировании, без учета мнения больного. Современные этические воззрения требуют обязательного учета мнения пациента о собственном благе, вплоть до возможности его отказа от тех медицинских мероприятий, которые он не считает необходимыми. С этой точки зрения можно сказать, что требования принципа «делай благо» стали менее доминирующими и императивными.

С другой стороны, в сегодняшнем мире право на здоровье, медицинское обслуживание относится к одному из важнейших гражданских прав, врачи и другие медицинские профессионалы обязаны «делать благо», обеспечивая здоровье пациентов. Поэтому в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Следует также помнить, что сейчас основополагающими концепциями в области здравоохранения стали концепции оценки так называемого «качества жизни» и биопсихосоциальная модель генеза расстройств. Поэтому современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах. Отсюда важно видеть, что современная медицина, желающая следовать моральному принципу «делай благо» должна быть весьма широко включена в социум, взаимодействовать с иными службами и специалистами, готовыми оказать иную, не связанную напрямую с врачебными назначениями, помощь. Эффективность лечения в медицине, традиционно оцениваемая на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение, сейчас вводит дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную.