Вопросы к экзамену ЗО / Лекции по БЖ2 / АКТ проф
.doc
АКТ
о случае профессионального заболевания
от «____»_______ года 1.____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения__________________________________________________
(полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз______________________________________________________
4. Наименование организации____________________________________________________
(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес)
_____________________________________________________________________________
(коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________
6. Профессия, должность________________________________________________________
7. Общий стажработы___________________________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов
_____________________________________________________________________________ (виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой ,книжке вносятся с отметкой
«со слов работающего»)
10. Дата начала расследования___________________________________________________
Комиссией в составе
председателя__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии_______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведено расследование случая профессионального заболевания
_____________________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
_____________________________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления
_____________________________________________________________________________
13. Сведения о трудоспособности ________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил)
____________________________________________________________________________ трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении
_____________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии ( к врачу –профпатологу) для
установления профессионального заболевания_____________________________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе _______________________________________________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
_____________________________________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов,
_____________________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,
____________________________________________________________________________________________________________________
приборов, рабочего инструмента, нарушения режима,
____________________________________________________________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя,
____________________________________________________________________________________________________________________
защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники,
____________________________________________________________________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии,
____________________________________________________________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
____________________________________________________________________________________________________________________
рабочего инструментария: неэффективности работы систем
____________________________________________________________________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
____________________________________________________________________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты,
____________________________________________________________________________________________________________________
отсутствие мер и средств спасательного характера,
____________________________________________________________________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно-гигиенической
____________________________________________________________________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное ( в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________
(указывается
____________________________________________________________________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
____________________________________________________________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
____________________________________________________________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
____________________________________________________________________________________________________________________ труда по показателю вредности и опасности факторов
____________________________________________________________________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
____________________________________________________________________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате
_____________________________________________________________________________
( указывается конкретные обстоятельства и условия)
Непосредственной причиной заболевания послужило_______________________________
(указывается конкретной вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
_____________________________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
_____________________________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата