36 и 33

1.Ампутация - операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:полное или почти полное травматическое отделение конечности;раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов;обширные повреждения костей и суставов;обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;отморожения и обширные ожоги.2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.Показания :обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса;омертвение конечности при облитерации главной артерии;отморожения IV степени.3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции);патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей;остеомиелит конца культи;свищи или разрастание кости на конце костного спила.Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7-8см., предплечья - 6-7см., бедра - 10-12см., голени - 6-7-см; максимальная длина выше локтевого сустава - 4см, лучезапястного - 5см, коленного - 12см, голеностопного - 15-16см.По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция;рассекаются поверхностно расположенные мышцы;рассекаются глубоко расположенные мышцыЭтот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации.Классификация по способу обработки костной культи:периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила;апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм.После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способамиперевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом;введение в культю нерва спирта или склерозирующего веществавысокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний - 2/3 диаметра голени, задний - 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3-4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5см.Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-фасцильные лоскуты. На 3-4см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности

2. Внешние ориентиры передней области голени. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости. Границы передней поверхности голени Верхняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная граница передней поверхности голени — по внутреннему краю tibiae, латеральная граница передней поверхности голени — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.. Проекции сосудов и нервов передней поверхности голени на кожу Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжкамиБлагодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное. Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, медиально — болышеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени. Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе голени медиально лежит передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцамиСосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. A. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки. Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю болынеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами. N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis. В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости. N. fibularis (peroneus) superficialis выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет. Поверхностные вены и нервы голени . 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior, покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 — retinaculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei surae lateralis. Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами Направление тока крови по поверхностным, глубоким и прободающим иенам в фазу сокращения мышц (схема). 1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверхностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глубокой вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа. Фасция голени Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

3.Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным. Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация желчного пузыря Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток от желчного пузыря Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Показания: ЖКБ, острый и хрони- ческий холецистит. Виды: От дна (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох); От шейки (меньше кровотечение, трудности при выделении пузырного протока и артерии).ХОЛЕДОХОТОМИЯ Рассечение общего желчного протока при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus Завершается тремя вариантами: 1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита; 2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоде- ноанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха; 3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой. Показания: При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

9

1.Ко́жная пла́стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней исвищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножкеМестными тканями[Реплантация частично отторгнутого кожного лоскутаНанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)С перемещением кожных лоскутовПо Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).Отдаленная — с перемещением лоскута[Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскутМигрирующий кожный лоскут.плоский.стебельчатый по В. П. ФилатовуОдномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозахСочетание различных способовПозволяет более эффективно проводить пластику дефекта в сложных случаях.Свободная кожная пластика[Полнослойным лоскутом.[Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частейТрансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б. В. Парину — А. К. ТычинкинойСпособ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе.Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)[0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.Цельным лоскутомЛоскутом-ситом, лоскутом-сеткойМарочным способом по Ж. Ревердену — С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм, толщиной около 1 мм)

3.Боковая область лица – состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.

Щечная область – сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носо-губной и носо-щечными складками, сзади – передним краем жевательной мышцы

Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальнойкапсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавление фасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.

Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.

Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую инижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.

Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный иподбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.

Околоушно-жевательная область – имеет такие границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти, который граничит сзачелюстною ямкой.

Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизанасоеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканнойпластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа – наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:

а) спереди – жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;

б) сзади – мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);

в) сверху – внешнее слуховое отверстие;

г) снизу – заднее брюшко двобрюшной мышцы;

д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.

По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.

Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двухпозаорганнихпротоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.

Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельноскуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне Пмоляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камни в протоке).

В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивное кровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chordatympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).

Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.

У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, черезсанториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.

Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalisstylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в более толстые железы делится на поверхностная и глубокая ветви, а в дальнейшем в результате их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основания мочки уха: височные, лобные, скуловые, щековые, краевые ветви нижней челюсти, шейные и заушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и конъюнктивы при этом способствуют возникновению воспалительных процессов, которое может привести к появлению бельма и потере зрения.

Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Это рассечение обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и наиболеерациональный в косметическом аспекте. Радиальные рассечения от основания мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективные и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.

Глубокая область лица – межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего – бугром верхней челюсти, из внутреннего – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.

В глубоком области выделяют два межфасциальныхклетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальнойщели. Второе – между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).

В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение.В межкрыловидномпространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы – ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во время мандибулярной анестезии.

3.БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ. Брюшина- серозная оболочка. Отделы: париетальная (выстилает стенки), висцеральная (покрывает органы: со всех сторон – интра- перитонеально, с трех сторон – мезоперитонеально, с одной стороны – экстраперитонеально (ретроперитонеально)). Этажи брюшной полости: верхний, нижний. Граница между этажами: поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Органы верхнего этажа: печень, ЖП, селезенка, желудок, ½ 12ПК + ПЖЖ. Органы нижнего этажа: ½ 12ПК, тонкая и толстая кишки. Свойства: эластичности; выделения жидкости и ее всасывание; рецепторное; депонирование крови; бактерицидности, биологической склеиваемости. Функции: фиксирующая, снижение трения органов.защитная, проводниковая Топография нижнего этажа брюшной полости Каналы: Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) сообщается сверху с верхним этажом брюшной полости ; внизу – с полостью малого таза Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) отграничен от верхнего этажа с помощью lig.phrenicocolicum; переходит снизу в малый таз Синусы: Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) практически замкнут, сообщается с левым синусом над flexura duodenojejunalis Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) сообщается с полостью малого таза, правым синусом Карманы: Recessus duodenojejunalis (superior et inferior) Recessus ilеocaecalis superior et inferior Recessus retrocaecalis – позади caecum. Recessus intersigmoideus Значение карманов: может скапливаться гной и образо- вываться внутренние грыжи

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно—фиброзных пучков. В прямокишечно—маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно—маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно—маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. 

7

1.Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют трехгранную (режущие иглы) или круглую (колющие иглы) форму. Отличаются эти иглы от обычных швейных игл наличием специального механического ушка, позволяющего вдевать в них нить. Трехгранные иглы используют при сшивании апоневроза, фасции, кожи. Круглыми иглами пользуются при сшивании кишечника, сосудов, нервов, сухожилий, так как они меньше ранят ткани. Общим недостатком трехгранных и круглых игл является то, что за иглой тянется сдвоенная нить, что увеличивает разрыв тканей. Поэтому сейчас в хирургии получают распространение атравматические иглы, у которых нить закреплена в тупом конце иглы и является непосредственным ее продолжением. Кроме того, широко применяются различного рода сшивающие аппараты для сосудов, нервов, ушка сердца, культи бронха, желудка, кишечника. В качестве шовного материала используют шелковые, капроновые нити. Для наложения швов в глубине тканей применяют кетгут, который обычно к 10—12-му дню рассасывается. При операциях на лице пользуются конским и женским волосом. В последние годы конский волос с успехом заменяется полиамидной жилкой (М. В. Мухин). Для наложения пластиночного шва на лице применяют тонкую проволоку. В сшивающих аппаратах используют металлические танталовые скрепки. Шовный материал должен быть стерильным. Для захватывания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции (рис. 6). Иглу захватывают самым концом иглодержателя, ближе к ее ушку. Принцип вдевания нити в иглу показан на рис. 6. Прямыми иглами шьют чаще без иглодержателя.На коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы. Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой, вкладывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и прокалывают на всю глубину раны. При проведении иглы нужно обязательно использовать ее кривизну. Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены не на одинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к другу, вворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует завязывать сбоку от раны, над местом вкола. При использовании капроновых нитей двойного узла недостаточно, так как он может развязаться. При затягивании узла достаточно добиться соприкосновения краев раны. Слишком тугое стягивание их может привести к некрозу тканей и последующему расхождению швов. Узловой шов накладывают отдельными нитями, благодаря чему ослабление одного узла не приводит к ослаблению всей линии швов. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга. Различают простой, морской, хирургический узлы (рис.7). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он может расслабиться. Морской узел является более надежным, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают. Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения края раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к размыканию.Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев раны. Существует несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинается с проведения иглы с длинной нитью через оба края раны. Первый узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга. Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом пользуются на кишечнике, кровеносных сосудах. Шов «обвивной с захлестом» типа шва Мультановского используют при закрытии больших кожных ран, а также в сосудистой хирургии. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов. П-образным узловым швом сшивают края апоневроза, поперечно пересеченных мышц, кровеносных сосудов, ушивают рану печени. Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми швами, наложенными на поверхностный слой подкожной клетчатки. Затем с помощью тонких режущих игл с тонкими нитями сшивают края кожной раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии 1—2 мм от края и строго симметрично. Можно сшить края U-образным швом, иногда вертикальным (рис. 8). После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов.В последнее время широкое распространение получил аподактильный, беспальцевой метод наложения шва (ароdactylos — вдали от пальца), при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов (рис. 9). Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и у истощенных больных швы следует удалять не раньше чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или спиртом, пинцетом захватывают узел или коней лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами.

2.Топография первой и второй ветвей тройничного нерва.

I - тройничный нерв; 2 - тройничный узел; 3 - глазной нерв; 4 - тенториальная ветвь; 5 - оболочечная ветвь; 6 - лобный нерв; 7 - носоресничный нерв; 8 - слезный нерв; 9 - ресничный узел; 10 - короткие и длинные ресничные нервы;

II - задний решетчатый нерв; 12 - соеднительная ветвь к скуловому нерву; 13-переднийрешетчатый нерв; 14-надглазничныйнерв; 15-надблоковый нерв; 16 - слезная железа; 17 - кожная ветвь слезного нерва; 18 - подблоковый нерв; 19 - скуловисочная ветвь; 20 - скулолицевая ветвь; 21, 28 - подглазничный нерв; 22 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 23 - верхний передний луночковый нерв; 24 - носовая ветвь; 25 - верхнечелюстная пазуха; 26 - верхние зубные ветви; 27, 29 - верхний средний луночковый нерв; 30 - верхний задний луночковый нерв; 31 - узловые ветви к крылонебному узлу; 32 - небные нервы; 33 - крылонебный узел; 34 - нерв крыловидного канала; 35 - скуловой нерв; 36 - верхнечелюстной нерв; 37 - нижнечелюстной нерва; 38 - овальное отверстие; 39 - круглое отверстие

3.Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка) . Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

32

1.Различные заболевания пищевода встречаются у детей всех возрастных групп. Наиболее часто необходимость срочного оперативного вмешательства возникает в связи с врожденными пороками развития и повреждениями пищевода.

Несколько реже показания к неотложной помощи обусловлены кровотечением из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Пороки развития пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко являются причиной гибели детей в первые дни жизни или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Среди многочисленных врожденных дефектов пищевода для неотложной хирургии представляют интерес те виды, которые несовместимы с жизнью ребенка без срочной оперативной коррекции: врожденная непроходимость (атрезии) и пищеводно—трахеальные свищи.