Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (юас)

Спондилоартрит в группе HLA-B27 ассоциированных артропатий занимает центральное место. В последние 10 лет существенно улучшилась диагностика ЮАС. По данным различных авторов, до 20% всех случаев начала заболевания приходятся на возраст до 16 лет. Причинами, затрудняющими диагностику ЮАС, можно считать отсутствие общепринятых критериев ЮАС, а также медленную эволюцию заболевания в детском возрасте.

Разработанные почти 10 лет назад группой немецких ревматологов (Garmich-Partekirchen) диагностические критерии ЮАС улучшили выявление болезни уже на раннем этапе.

I.Основные:

1. Ассиметричный пауциартрит( менее 5 суставов), преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания( в первые 3 мес.)

2. Энтезопатии

3. Боли в пояснично-крестцовой области

4. Острый иридоциклит.

2. Дополнительные:

1. Полиартрит( более 4-х суставов) в дебюте заболевания

2. Мужской пол

3. Возраст начала заболевания старше 6 лет

4. HLAВ-27 позитивность

5. Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартритов.

Эти критерии высоко специфичны и обладают достаточной надежностью, а также позволяют проводить дифференциальную диагностику ЮСА и ЮРА на ранних этапах.

Важным условием диагностики ЮАС при использовании критериев GPявляется отсутствие у пациента указаний на перенесенную острую кишечную или урогенитальную инфекцию за 1-4 недели до начала болезни и отсутствие у больного или его родственников (первой степени родства) кожного псориаза, болезни Крона, НЯК.

Интерпретация и оценка по критериям gp:

вероятный ЮАС

• при наличии 2 основных критериев

или

• 1-2 основных и 2 дополнительных;

достоверный ЮАС

• те же клинические признаки

+

• рентгенологическое подтверждение сакроилеита

(двусторонний сакроилеит 2 стадии

или как минимум односторонний сакроилеит 3 стадии)

Вместе с тем, в настоящее время, у детей при оценке состояния костной и хрящевой ткани, в особенности структур осевого скелета, все большее значение приобретает компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые являются наиболее информативными методами диагностики сакроилеита на ранней стадии.

Первое научное описание анкилозирующего спондилита принадлежит O’Connor(1691 г). Более подробно болезнь была описана в 19 веке независимо друг от другаMarie,Strumpell, Бехтеревым, в связи с чем используется название болезни по авторам, ее описавшим (болезнь Бехтерева -Штрюмпеля- Мари). Заболевание еще в 1957 г считали особой формой РА, и только в 1966 году было дано определение группы спондилоартропатий, где АС занимал центральное место.

На ранних этапах болезни врач-ревматолог нередко вынужден пользоваться термином «недифференцированная спондилоартропатия» из-за отсутствия достаточного количества клинических признаков.

По последним данным ведущая роль в развитии заболевания отводится наследственным факторам. Конкордантность данного признака у идентичных близнецов составляет около 75%, у неидентичных - 13%, у родственников 1 поколения с HLA B27 антигеном, болеющих АС, частота заболевания в 10 раз больше, чем в популяции неболеющих носителей В-27 антигена. Предполагается полигенное наследование АС. Частота В-27(+) форм ЮАС в разных регионах достигает 65-95% у лиц белой расы. Многие авторы считают, что ведущая роль в развитии болезни отводится инфекции. Предполагается, что инфицирование возможно через ЖКТ, урогенитальный тракт, что приводит к развитию болезни у лиц с генетической предрасположенностью. Предполагаются следующие возможные варианты запуска болезни у лиц с генетической предрасположенностью (насителей антигена В27):

• артритогенный ответ может быть обусловлен связыванием специфических микробных белков с HLA B27 и с последующей презентацией цитотоксическим Т-лимфоцитам;

• индукция аутореактивности к собственным антигенам может происходить по механизму «молекулярной мимикрии» между последовательностями, или эпитопами инфекционного агента (антитела) и частью молекулы антигена В27;

• эндогенный HLA B27 может быть самостоятельным источником антигенного белка, что приводит к индукции аутоиммунного ответа при нарушении иммунорегуляции

• HLAВ27 -антиген способен функционировать на уровне вилочковой железы, участвуя в отборе специфическихCD8 +лимфоцитов, которые вызывают артритогенный ответ под воздействием определенного возбудителя

• HLA B27 может оказаться лишь маркером гена предрасположенности к заболеваниям, сцепленным с этим антигеном.

О потенциальной роли HLA B27 в патогенезе АС также свидетельствует тот факт, что у трансгенных крыс, экспрессирующихHLA B27 антиген, развивается воспалительное заболевание, напоминающее СА с поражением осевых и периферических суставов.

Среди отечественных авторов наиболее полные данные по клинической оценке дебюта и эволюции ЮАС представлены Н.Н.Кузьминой с соавторами (1990-1997 г.). Отмечено, что у подавляющего большинства детей заболевание начинается в возрасте 6 лет и старше. Рост заболеваемости прямо пропорционален возрасту начала ЮАС, исключением являются случаи начала ЮАС в раннем детском возрасте, которые длительное время могут расцениваться как олигоартикулярный дебют ЮРА. Пик начала заболевания приходится на пубертатный период и молодой возраст. Соотношение между мальчиками и девочками составляет 4:1. Максимальная частота выявления антигена В27 отмечена у лиц мужского пола с ЮАС (АС). Начало заболевания в большинстве случаев подострое, реже острое. Ведущим клиническим признаком ЮАС на различных этапах развития болезни является периферический артрит, который наблюдается у 87,8 % в дебюте и у 100% пациентов в течении болезни). В клинической картине суставного синдрома, как в дебюте, так и при дальнейшем течении доминирует моно-олигоартрит нижних конечностей. В дебюте доминирует асимметричное поражение коленных, голеностопных, тазобедренных суставов, тарзит, но в ходе дальнейшего течения болезни может происходить трансформация суставного синдрома по типу полиартрита с вовлечением суставов верхних конечностей (избирательно). При ЮСА редко отмечают вовлечение грудинно-ключичного сочленения, височнонижнечелюстных суставов, лобкового симфиза. Наиболее часто при ЮАС поражаются крупные и средние суставы нижних конечностей. Особенно характерным (по данным Н.Н.Кузьминой с соавт., 1997) следует считать поражение тазобедренных суставов (95%), коленных (87%), голеностопных (78%), суставов предплюсны (58%).

Поражение суставов и сухожильно-связочного аппарата стопы (тарзит) может быть единственным признаком периферического суставного синдрома при ЮАС в течении длительного времени (20% больных).

Анализ многочисленных публикаций позволяет сказать, что врачом не всегда при характеристике периферического артрита учитываются анамнестические сведения и нередко суставной синдром оценивается исходя из его характера на текущий момент. Кроме того, следует отметить, что клиническая выраженность воспалительных изменений в таких суставах, как, например, плечевые, тазобедренные, грудинноключичные, может быть минимальна при ЮАС и иногда правильно интерпретируется только при длительном наблюдении.

Основными воспалительными признаками периферического артрита при ЮАС являются: боль, реже - утренняя скованность, местное повышение температуры кожи над суставом, припухлость и дефигурация за счет воспалительных изменений синовиальной оболочки, связочного аппарата и выпота в полость сустава. Чаще в пораженном суставе отмечаются экссудативно-пролиферативные изменения, реже преимущественно пролиферативные, особенно на ранней стадии болезни. Стойкие изменения функции периферических суставов на ранних стадиях возникают редко, как и нарушение роста конечностей. Энтезопатии являются другим характерным признаком ЮАС, который нередко сочетается в дебюте (у 20-30%) с асимметричным артритом периферических суставов нижних конечностей. Энтезопатия значительно чаще наблюдается в ходе течения ЮАС (90-100%) по сравнению с дебютом и чаще всего локализуется в области стоп. Наиболее часто вовлекается ахиллово сухожилие (50-60%), примерно с такой же частотой отмечаются талалгии за счет вовлечения подошвенного апоневроза. Возможны и другие локализации энтезопатии при ЮАС и АС: крестцово-подвздошные сочленения, связочный аппарат межпозвонковых дисков, область прикрепления связок к остистым отросткам позвоночника, гребни подвздошных костей, вертелы бедренной кости, надколенники, места прикрепления мышц бедра в области коленного сустава, в области седалищных бугров, места прикрепления сухожилий в области лопаточных костей, локтевых отростков и другие. Некоторые авторы считают, что среди других сухожильно-мышечных симптомов следует отметить такой характерный для ЮАС признак, как боль в области ягодиц. Энтезиты клинически проявляются локальной болезненностью в местах прикрепления связок или сухожилий к кости. Боль при энтезите значительно усиливается при движении и нагрузке. На начальных стадиях энтезита воспалительные боли чаще выявляются пальпаторно, а на поздних стадиях наряду с локальной болезненностью можно определить утолщение надкостницы в месте прикрепления сухожилия за счет развивающегося фиброза или периостита.

Поражение осевого скелета является патогномоничным проявлением ЮАС, но редко возникает в дебюте болезни. Длительность заболевания на момент выявления первых признаков поражения позвоночника (спондилит, сакроилеит) в среднем составляет около 3 лет, максимально от 8 до 15 лет. Чаще всего вовлечение поясничного отдела позвоночника и сакроилеит наблюдаются в возрасте 11-16 лет и практически не отмечаются у детей младше 8 лет. Частота поражения осевого скелета в дебюте ЮАС зависит от возраста начала болезни и максимальна у мальчиков старше 15 лет.

При поражении осевого скелета основным начальным симптомом является боль в пояснично-крестцовой области, которая определяется при пальпации. Позже появляются самостоятельные боли в спине, возникающие во второй половине ночи, в ранние утренние часы. При этом пациенты нередко жалуются на утреннюю и зачастую ночную скованность, которая уменьшается или исчезает при движениях или выполнении упражнений. У некоторых пациентов начальные симптомы вовлечения осевого скелета характеризуются более значительной манифестацией: постоянные боли и скованность в пояснично-крестцовой области, изменения осанки с перераспределением мышечного тонуса, припухлость в сакроилеальной области.

Стабильные функциональные нарушения в поясничной области возникают, как правило, уже в ходе эволюции ЮАС и отражают прогрессирующее, чаще восходящее поражение позвоночника. Для функциональной оценки подвижности позвоночника используют тест Шобера. От L1 уровень задневерхней ости подвздошной кости отмеривают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых детей этот показатель увеличивается на 4-5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

Крестцово-подвздошные сочленения плохо доступны для пальпации. Для выявления изменений в них разработаны специальные диагностические приемы:

1. Симптом Кушелевского -1: больной лежит на спине, на твердом основании, врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений возникает боль в области крестца.

1. Симптом Кушелевского -2 : больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее, при этом ощущается боль в области крестца.

2. Симптом Кушелевского-3: больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

3. Симптом Макарова - возникновение боли при поколачивании молоточком в области крестцово-подвздошных сочленений или при резком разведении прямых ног в положении лежа на спине.

4. Симптом Генслена - в положении лежа на спине одна нога пациента свисает с кровати, другую ногу пациент приводит к грудной клетке, при поражении крестцово-подвздошного сочленения на стороне свисающей ноги возникает боль.

5. Симптом Патрика - пятка одной, согнутой в коленном суставе, ноги пациента находится на колене другой выпрямленной ноги, врач производит давление на колено согнутой ноги с приведением бедра в положение сгибания и наружной ротации, что должно вызвать боль в области крестцово-подвздошного сочленения на противоположной стороне.

Данные тесты уже на ранних стадиях помогают выявить спондилит и сакроилеит, в то время как рентгенологические признаки поражения осевого скелета ещё отсутствуют.

Системные (внесуставные) клинические признаки ЮАС встречаются редко. Наиболее частые симптомы: лихорадка (от субфебрильных до фебрильных цифр), анемия, поражение глаз (острый иридоциклит, который возникает у 10-25% больных). Поражение сердца отмечается у 5-10% пациентов и характеризуется нарушением проводимости, развитием аортита, формированием недостаточности аортального клапана. Реже развиваются недостаточность митрального клапана, перикардит. Нечасто отмечается легочный апикальный фиброз, IgA-нефопатия. В последнее время большое значение придается вовлечению ЖКТ, которое характеризуется наличием колита, латентно текущего у 30-50% больных АС, выявляемого при биопсии толстого кишечника. В тяжелых случаях болезни может отмечаться задержка роста ребенка, похудание. Течение заболевания чаще волнообразное. Длительность острого периода течения суставного синдрома составляет 2-3 месяца, иногда может затягиваться до 1 года. Последующие рецидивы могут возникнуть через несколько месяцев, а у некоторых больных спустя несколько лет. Прогрессирование ЮАС может остановиться на любой стадии течения болезни или продолжаться непрерывно несколько лет, приводя пациента к практически полной обездвиженности.

Некоторые авторы описывают форму ЮАС с системным дебютом у мальчиков младшего возраста, позитивных по В-27 антигену.

Существенные трудности возникают при рентгенодиагностике сакроилеита у детей и подростков в связи с выраженным развитием хрящевой ткани, незавершенностью процесса окостенения сакроилеального сочленения. Так как стандартные рентгенограммы на ранних стадиях не выявляют патологии, а убедительные рентгенологические признаки появляются лишь спустя 2-4 года от начала сакроилеита, то для оценки поражения хрящевой ткани (воспаление, отек) при сакроилеите рекомендуют использовать МРТ, а для оценки поражения костной ткани, особенно на ранних стадиях - компьютерную томографию.

Практически у всех больных описывают двухсторонний сакроилеит. Различают следующие стадии сакроилеита (по Dale):

1 стадия - расплывчатость, нечеткость суставных поверхностей, признаки субхондрального склероза крестца и подвздошной области.

2 стадия - узурация, сужение суставных щелей, выраженный субхондральный склероз.

3 стадия - кроме вышеперечисленного выявляется частичный анкилоз крестцово-подвздошных суставов.

4 стадия - полный анкилоз.

Проявления остеопороза развиваются параллельно основным симптомам. У детей и подростков чаще отмечают 1-2 стадию поражения. Реже, в более поздние сроки течения болезни, отмечается 2-3 рентгенологическая стадия сакроилеита.

Рентгенологические признаки спондилита.

Воспалительный процесс в позвоночнике сопровождается давлением фиброзного кольца межпозвонковых дисков на углы тел позвонков, что приводит сначала к появлению симптома «блестящих углов», а затем и к «квадратизации» тел позвонков на рентгенограмме. Постепенная оссификация поверхностных слоев фиброзного кольца заканчивается формированием межпозвоночных костных мостиков, называемых синдесмофитами. Анкилоз дугообразных суставов и кальциноз связок позвоночника, а также образование синдесмофитов с обеих сторон могут привести к полному срастанию позвонков на поздних стадиях болезни, придавая позвоночнику на стандартной рентгенограмме вид «бамбуковой палки». При ЮАС в периферических суставах рентгенологические признаки деструктивного артрита выявляются в ранние сроки с частотой составляющей не более 10% (Никишина И.П.).

При ЮАС рентгенологически энтезиты чаще всего выявляются в области стоп в виде эрозий , периоститов и остеофитов.

Лабораторные признаки при ЮАС не являются специфическими (повышение маркеров активности воспаления - СОЭ, СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, диспротеинемия, анемия), а отражают остроту текущего процесса. При иммунологических исследованиях иногда отмечается повышение IgA, отсутствуют АНФ и РФ в сыворотке.

Дифференциальный диагноз при ЮАС необходимо проводить с ЮРА.

Несмотря на существующие возможности диагностики ЮАС, в ряде случаев диагноз уточняется ретроспективно в процессе длительного наблюдения.