Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

бляшке, чем создаются предпосылки для возникновения участка интимы, склонного к надрыву. Целостность бляшек нарушается на границе с не­ пораженным участком эндотелия.

тивности некоторых физиологических показателей (циркадные ритмы) также может способствовать надрыву бляшек. Так, в ранние утренние часы повышаются систолическое артериальное давление и число сердечных сокращений, содержание кортизола, тканевого активатора плазминогена, адреналина, а также увеличивается вязкость крови.

Содержимое бляшки отличается высокой тромбогенной активнос­ тью, что способствует образованию интрамурального, пристеночного или перекрывающего просвет сосуда тромба. Активированные тромбоциты, тромбоксан А и серотонин способны привести к формированию спазма сосуда. Спонтанный лизис тромба и исчезновение спазма в течение 20 мин с последующим восстановлением кровотока предупреждает раз­ витие необратимых изменений в миокарде. Более длительное сохране­ ние ишемии вызывает гибель клеток, что можно обнаружить прижизнен­ но или после смерти гистохимическими, электронно-микроскопическими, биохимическими и другими методами исследования. Наиболее ранние признаки гибели миоцитов устанавливают с помощью электронной мик­ роскопии (разрывы сарколеммы, аморфные по плотности митохондрии), а спустя 1—3 ч гибель клеток констатируют с помощью гистохимических методов. Признаки некроза, которые определяют гистологически, выяв­ ляют не ранее 18—20 ч от начала ишемии.

Маркерами некроза миокарда являются некоторые электрокар­ диографические изменения, например образование патологического зуб­ ца О, сочетающегося вначале с подъемом сегмента ЭТ, а затем с его сни­ жением и образованием отрицательного зубца Т. Возможно преходящее повышение содержания в крови некоторых ферментов — тропонина, МВфракции креатининфосфокиназы, общей креатининфосфокиназы и др. Изменения сегмента БТи зубца Т могут быть вызваны преходящей ише­ мией или инфарктом миокарда без появления зубца О. Нарушение со­ кратимости миокарда в зоне поражения происходит в 4 фазы:

•диссинхронность в сокращении рядом расположенных сегментов;

•гипокинезия — уменьшение степени укорочения миофибрил;

•акинезия — отсутствие сокращения миофибрил;

•дискинезия — парадоксальное движение или систолическое выпя­ чивание пораженного участка миокарда.

Параллельно в других сегментах с ненарушенным кровоснабжени­ ем усиливается сократимость (гиперкинез), что имеет компенсаторный характер, в основе которого находится механизм Франка—Старлинга. Активация симпатико-адреналовой системы, которая возникает в ответ на нарушение внутрисердечной гемодинамики, также способствует уси­ лению сократимости миокарда.

408

При большом объеме поражения насосная функция левого желудочка снижается: уменьшаются сердечный выброс, ударный объем, увеличивается конечно-диастолический объем.

Появление парадоксального выпячивания в зоне поражения вызы­ вает дальнейшее снижение ударного объема. Некротизированные слои миокарда смещаются по отношению друг к другу, стенка этой зоны ис­ тончается и удлиняется, левый желудочек дилатируется. Напряжение стенки желудочка по закону Лапласа возрастает, что в свою очередь вы­ зывает расширение полости желудочка. В связи с замещением погибшей ткани фиброзной нарастает ригидность в зоне поражения, что на корот­ кий срок может привести к улучшению функции миокарда вследствие ис­ чезновения парадоксального движения стенки. Эти изменения считают начальной стадией ремоделирования левого желудочка. Тяжесть нару­ шения внутрисердечной и общей гемодинамики определяется в значи­ тельной мере объемом поражения миокарда.

При объеме поражения в пределах 8 % от общей массы миокарда левого желудочка страдает только диастолическая функция. Если сокра­ тительная функция изменяется на участке, составляющем более 15 %, то снижается общая фракция выброса и могут увеличиться конечно-диас­ толический объем и давление. Застой крови в малом круге кровообра­ щения и резкое падение артериального давления регистрируют при боль­ шом объеме поражения (25 и 40 % соответственно).

Нарушение диастолической функции миокарда возникает из-за увеличения его ригидности и уменьшения растяжимости, что проявляет­

ся исходно увеличением конечно-диастолического давления. Однако ко-

нечно-диастолическое давление может уменьшаться при значительном

нарушении систолической функции миокарда желудочков и нарастании

его диастолического объема.

Резкое падение ударного объема левого желудочка приводит к снижению внутриаортального давления, уменьшению перфузионного давления в коронарных артериях и усилению ишемии миокарда, что мо­

жет служить началом образования порочного круга. Уменьшение сердеч­

ного выброса вызывает компенсаторное увеличение преднагрузки, что в некоторых случаях обеспечивает восстановление объема сердечного выброса. Однако при этом происходят дилатация полости левого желу­ дочка и снижение фракции выброса, увеличение напряжения его стенки. Дилатация полости левого желудочка по закону Лапласа способствует увеличению постнагрузки. В итоге потребность миокарда в кислороде возрастает, что в свою очередь усиливает его ишемию.

При небольшом объеме некроза компенсаторные механизмы под­ держивают на достаточном уровне насосную функцию левого желудочка и стабильные показатели гемодинамики. Если из сокращения выклю­ чается большая зона миокарда, возникает тяжелое нарушение гемоди­ намики.

409

Ре моделирование желудочка характеризуется в конечном итоге изменением его размера, формы и топщины стенок, а также вовлечени­ ем пораженных и здоровых сегментов миокарда. При этом наиболее важ­ ными процессами являются дилатация полости левого желудочка и ги­ пертрофия здоровых участков миокарда.

Ремоделирование начинается вскоре после возникновения инфаркта миокарда и продолжается в течение многих ме­ сяцев.

В некоторых случаях возможно расширение зоны инфаркта, что яв­ ляется результатом следующих процессов:

•соскальзывания мышечных пучков по отношению друг к другу;

•постепенной гибели остававшихся в живых миоцитов в зоне пора­ жения;

•разрыва здоровых миоцитов из-за дилатации полости.

Чаще эти процессы начинают развиваться спустя 3—5 дней с мо­ мента возникновения инфаркта миокарда.

После перенесенного инфаркта миокарда создается повышенная нагрузка на сохранившиеся участки миокарда, что вызывает их компен­ саторную гипертрофию. В результате постепенно улучшаются показате­ ли гемодинамики.

17.4. Артериальная гипертензия

Уровень артериального давления (АД) в популяции имеет нормаль­ ное (гауссовское) распределение и сегодня невозможно четко провести границу между нормой и патологией. Длительные наблюдения над обсле­ дованным населением показали, что при любом уровне АД имеется риск возникновения летального исхода от сердечно-сосудистого заболевания Однако этот риск возрастает параллельно повышению уровня АД. В свя­ зи с этим условно принято считать, что артериальная гипертензия (АГ) — это уровень АД выше 140/80 мм рт.ст., при котором риск летального ис­ хода увеличивается вдвое.

Контроль уровня АД осуществляют нейрогуморальные факторы, баро- и хеморецепторы путем ауторегуляции при участии определенных вазомоторных центров, расположенных в продолговатом мозге. Передача нервных импульсов с помощью норадреналина и адреналина достигается в результате стимуляции а- и Р-адренергических рецепторов. Стимуля­ ция о^-рецепторов вызывает вазоконстрикцию, а р^рецепторов — вазодилатацию. Передача адренергических импульсов на сердце осуществ­ ляется через (^-рецепторы. В регуляции тонуса сосудов принимают участие также и многие другие гормоны, обладающие свойствами вазопрессоров или вазодилататоров.

Вазопрессорную функцию выполняют:

•ренин—ангиотензин—альдостероновая система;

•вазопрессин;

410

катехоламины;

эндотелии.

Вазодилатирующую функцию обеспечивают:

натрийуретические пептиды, кинин-калликреиновая система, медуллолипин,

простагландины (РС12, простациклин); эндотелиальный вазодилатирующий фактор (N0)

Уровень АД, определяемый по механизму саморегуляции, зависит от величины сердечного выбросай периферического сопротивления (схема17 л

Схема 17 1 Патогенез гипертонической болезни КА — катехоламины, НУГ — натрийуретический гормон СВ — сердечный выброс,

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ОЦК — объем циркулирую­ щей крови

Артериальную гипертензию обычно сопровождают увеличение сер­ дечного выброса и повышение периферической сосудистой резистент­ ности.

Увеличение сердечного выброса объясняют влиянием несколь­ ких механизмов:

•увеличением частоты сердечных сокращений,

•увеличением сократительной способности миокарда;

•нарушением регуляции почками объема внеклеточной жидкости в связи с расстройством транспорта натрия или усилением минералокортикоидной активности

411

Увеличение первичной сосудистой резистентности связывают с дефектом симпатической регуляции (нарушение реакции а- или Р-ад­ ренергических рецепторов), расстройством гуморальных влияний (выс­ вобождение простагландинов, кининов, ангиотензина), а также наруше­ нием тонуса артериол, связанное с действием локальных факторов.

Артериальная гипертензия может быть проявлением самостоятель­ ного заболевания и тогда применяется термин «гипертоническая бо­ лезнь», введенный русским кардиологом Г.Ф. Лангом в 20-х годах нынеш­ него столетия.

Зарубежные авторы для обозначения этой патологии используют

термины «эссенциальная гипертензия» или «первичная артериальная ги­

пертензия», подчеркивая неясность вопроса об этиологии и патогенезе заболевания и целесообразность отделения гипертонической болезни от артериальной гипертензии, развивающейся при некоторых заболевани­

ях — вторичной АГ.

1 7 . 4 . 1 . Патогенез гипертонической болезни

Причины и механизмы развития данного заболевания до конца не ясны.

Определенное значение придают факторам, предрасполагающим

кего развитию.

Не вызывает сомнения наличие наследственной отягощенности при ГБ. Расчетная величина генетического вклада в развитие данной болезни составляет 30—60 %. Однако его роль реализуется в результате взаимо­ действия с другими факторами, включая факторы окружающей среды.

Наиболее признанными гипотезами возникновения ГБ являются две:

•наличие врожденного уменьшенного количества нефронов;

•нарушение транспорта ионов через клеточную мембрану.

Первая гипотеза основывается на наблюдениях, установивших вза­ имоотношение между малой массой тела ребенка при рождении (напри­ мер, недостаточное питание) и последующим повышением АД. В таких случаях можно предположить наличие уменьшенного количества нефро­ нов, что способствует задержке натрия и прогрессирующему поражению почек с последующим повышением АД. Роль натрия в развитии ГБ дока­ зывается следующими данными:

•у животных, генетически предрасположенных кАГ, солевая нагруз­ ка приводит к ее возникновению;

•повышение АД прямо коррелирует с увеличенным потреблением поваренной соли в соответствующих группах населения;

•потребление соли в количестве менее 50 ммоль/сут сочетается с отсутствием или очень малой распространенностью АГ в популяции.

Существует также гипотеза, основывающаяся на факте, что при по­ вышении АД наиболее распространенным нарушением является изме­

нение транспорта ионов через клеточную мембрану. В частности, при

изучении различных функций клеточных мембран было установлено уве-

412

личение натриевого и калиевого тока из-за возможного снижения актив­ ности Ыа+-К+-АТФазы. Снижение активности Са2+-АТФазы сопровождает­ ся увеличением содержания связанного кальция. Нарушается также противотранспорт натрий—водород, натрий—литий, что увеличивает рН внутри клетки. Это в свою очередь способствует развитию гипертрофии сосудистой стенки. При этом происходит задержка натрия внутри клет­ ки, что повышает сократительные свойства гладкомышечных клеток.

На ранней стадии заболевания повышение АД чаще всего обуслов­ лено увеличением сердечного выброса.

Увеличение сердечного выброса непосредственно связано со сле­ дующими нарушениями:

•увеличением объема циркулирующей крови;

•усилением венозного тонуса;

•увеличением притока крови к сердцу;

•усилением сократимости миокарда.

Под влиянием вазопрессорных факторов и при наличии генетичес­ ких предпосылок, а также возникающих нарушений в системе ауторегуляции уровня АД постепенно формируются изменения в фосфолипидах клеточных мембран. В результате увеличивается содержание внутрикле­ точного кальция, усиливается констрикция гладкомышечных клеток, а так­ же возрастает рН в клетках, что стимулирует развитие гипертрофических процессов в сосудистой стенке. Конечным итогом возникших нарушений

является увеличение сосудистого сопротивления и повышение уровня АД.

В целом, в формировании и поддержании повышенного АД в резуль­ тате неспецифического механизма — трофически обусловленной обрат­ ной связи принимают участие многочисленные пусковые факторы. Отсю­ да становится понятной трудность выявления этиологического фактора, вызывающего гипертоническую болезнь.

17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия, связанная с приемом оральных контра­ цептивных средств или приемом эстрогенов в постменопаузе, разви­ вается вследствие увеличения объема циркулирующей крови, обуслов­ ленного активацией ренин-альдостероновой системы. Определенную роль может также играть развивающаяся при гормональной контрацеп­ ции резистентность к инсулину.

2.Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек является следствием нарушения экскреции солей и воды, умень­ шения почечного кровотока и усиления активности системы ренин—ан- гиотензин—альдостерон.

3.Ре нова окулярная гипертония — артериальная гипертензия, разви­ вающаяся при поражении сосудов почек. У людей пожилого возраста чаще вызывается атеросклерозом, тромбозом почечной артерии, а у молодых (особенно женщин) — связана с фибромышечной дисплазией основного ствола или ветвей почечной артерии. В результате ишемии почки и сни-

413

жения пульсового давления усиливается секреция ренина, альдостеро на, происходит задержка жидкости и возрастает сердечный выброс.

4. Причиной артериальной гипертензии эндокринного генеза могут быть:

•первичный гиперальдостеронизм;

•избыточная продукция кортизола;

•избыточная продукция катехоламинов;

•избыточное образование дезоксикортикостерона.

Первичный гиперальдостеронизм чаще связан с наличием доб­ рокачественной аденомы надпочечников или их двусторонней гиперпла­ зии. Установлена семейная форма альдостеронизма, обусловленного мутацией генов, кодирующих синтез энзима, в частности 18-гидроокси- лированного кортизола в фасцикулярной зоне надпочечника, или вызы­ вающих дефицит образования 11-Р-гидроксистероиддегидрогенезы в канальцах почек. В этих случаях избыток минералокортикоида способству­ ет возникновению гипертензии и гипокалиемии.

Феохромоцитома — опухольхромаффинной ткани, которая может локализоваться в надпочечниках или симпатических ганглиях (параганглиома). Ее клетки продуцируют активные катехоламины, преимуществен­ но адреналин. Выделена семейная форма феохромоцитомы, для которой характерно поражение нескольких эндокринных желез, в том числе щи­ товидной, а также слизистой оболочки (ганглионеврома). В этих случаях имеется мутантный ген в одном и том же локусе 10-й хромосомы.

Опухоль, продуцирующая адреналин, чаще локализуется в надпо­ чечниках и вызывает преимущественно систолическую гипертензию. Опу­ холи другой локализации чаще продуцируют норадреналин и иницииру­ ют систоло-диастолическую гипертонию.

5. При коарктации аорты повышенное АД регистрируется только на руках, что связано с наличием механического препятствия. Наряду с этим при коарктации аорты наблюдается усиление активности симпатико-ад- реналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

6- Артериальная гипертензия после операции на сердце имеет преходящий характер и обусловлена многими факторами: болью, стрес­ сом, гипоксией, гиперкапнией, избыточной трансфузией жидкости, от­ меной р-адреноблокаторов. Резкое повышение АД регистрируют после:

7. Различают две формы артериальной гипертензии беременных:

впервые возникшая и хронически существующая. Первая возникает чаще при первой беременности, при последующей беременности от другого отца или в поздние сроки беременности. Эта форма АГ сопровождается внезапным развитием отеков, протеинурией и повышением содержания

414

мочевой кислоты в плазме крови. Полагают, что в механизме повышения АД в этих случаях принимают участие иммунологические механизмы.

АГ при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях имеет ком­

пенсаторный характер и наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, атриовентрикулярной блокаде III степени, артериовенозной фистуле.

Повышение АД может быть вызвано приемом оральных контрацеп­ тивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, алкоголя.

Длительное повышение АД приводит к поражению органов-мише­ ней — сердца, мозга, почек, артерий глазного дна.

17.5. Патогенез артериальной гипотензии

Артериальная гипотензия — это падение уровня артериального дав­ ления ниже 90 мм рт.ст., которое сопровождается появлением ряда па­ тологических симптомов (слабость, потливость, головокружение, обмо­ рок). Снижение АД может быть вызвано влиянием многих факторов. Чаще наблюдаются преходящая ортостатическая гипотензия, реже возможно развитие длительной гипотензии или шока.

Ортостатическая гипотензия — резкое снижение АД (систоли­ ческого АД более чем на 20 мм рт.ст. и диастолического — более чем на 10 мм рт.ст.), обусловленное нарушением его регуляции. В норме при бы­ стром вставании создаются условия для депонирования крови в венах ног и нижней части туловища, уменьшения притока крови к сердцу и сердеч­ ного выброса, что приводит к умеренному снижению АД. В ответ на это барорецепторы дуги аорты и каротидных синусов активируют вегетатив­ ные рефлексы и, в частности, вызывают умеренное учащение ритма. При этом увеличивается выброс катехоламинов, повышаются тонус гладкой мускулатуры сосудов, сократимость миокарда, что нормализует сердеч­ ный выброс и способствует снижению АД до нормального уровня.

При некоторых заболеваниях, а также под влиянием определенных химических веществ ил и лекарственных средств могут происходить на­ рушения в афферентном, центральном или периферическом отделах реф­ лекторной дуги. В результате при различных патологических состояни­ ях — снижении сократимости миокарда, уменьшении сосудистой реактивности, возникновении гиповолемии или гормональных расстрой­ ствах гомеостатические механизмы, необходимые для поддержания АД на нормальном уровне, оказываются несостоятельными.

Одной из наиболее частых причин артериальной гипотензии явля­ ется поражение вегетативной нервной системы, при котором снижа­ ется адренергическая реакции на вставание (схема 17.2). Это регистри­ руют при сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, пернициозной анемии, алкоголизме, спинной сухотке, сирингомиелии, тяжелой форме варикозного расширение вен, после перенесенной инфекции. Ортоста­ тическая гипотензия может быть также обусловлена снижением чувстви­ тельности барорецепторов. В этих случаях многие другие факторы, вклю-

415

Схема 17.2. Механизмы возникновения ортостатической гипотензии.

чая лекарственные препараты, вызывают более значительное снижение АД при быстрой перемене положения. Дисфункция вегетативной нервной системы может передаваться по наследству (синдром Райна—Дея).

К лекарственным препаратам, нарушающим вегетативные рефлек­ торные механизмы контроля АД, относятся гипотензивные препараты (симпатолитики, ганглиоблокаторы, блокаторыр-адренорецепторов, вазодилататоры). При феохромоцитоме, а также при первичном гиперальдостеронизме в положении лежа регистрируется артериальная гипертен­ зия, но в положении стоя возможно развитие гипотензии.

Многие препараты, используемые для лечения психических рас­ стройств, также способны вызвать обратимое нарушение вегетативных механизмов регуляции уровня АД и обусловливать его снижение в поло­ жении стоя. Такое действие могут оказывать ингибиторы моноаминоксидазы, трициклическиеантидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), тетрациклические антидепрессанты и фенотиазиновые антипсихотические препараты (хлорпромазин, меллирил и др).

Ортостатическую гипотензию вызывают некоторые цитостатики (винкристин), барбитураты, алкоголь, Ь-Дофа, хинидин.

416

При органических поражениях вегетативной нервной системы не­ ясного генеза (синдром Шая—Дрейджера), для которых характерно по­ ражение симпатической и парасимпатической нервной системы, базаль­ ных ганглиев и проводящих путей спинного мозга, происходит угнетение вазоконстрикторной реакции артериол и вен. В результате нарушения регуляции тонуса сосудов АД в положении лежа может быть высоким, а в вертикальном — низким. В таких случаях регистрируют и другие прояв­ ления вегетативной дисфункции — угнетение потоотделения, атонию ки­ шечника и мочевого пузыря, желудка, импотенцию, уменьшение слюно-

ислезоотделения, расширение зрачка и ухудшение зрения.

Шо к — остро развившийся синдром, как правило, сопровождаю­ щийся падением артериального давления. Может быть обусловлен раз­

личными причинами:

#снижением объема циркулирующей крови (гиповолемический шок);

•резким падением сердечного выброса (кардиогенный шок);

# резким снижением сосудистого тонуса (вазомоторный, или сосуди­ стый, шок);

• прекращением венозного притока крови к сердцу из-за тромбоэм­ болии легочной артерии, напряженного пневмоторакса (обструктивный шок).

Возможно также влияние нескольких факторов. При шоке резко сни­ жено кровоснабжение тканей. При этом доставка кислорода ниже ми­ нимального уровня, необходимого для поддержания аэробного обмена. В связи с этим обеспечение энергией происходит за счет анаэробного распада с гиперпродукцией кислых метаболитов. Сохранение такого со­ стояния в течение длительного времени вызывает необратимое повреж­ дение клеток.

Гиповолемический шок. Его развитие связано с уменьшением объе­ ма (на 20 % и более) циркулирующей крови (ОЦК), уменьшением ударно­ го объема, а также с недостаточным наполнением желудочков. Уменьше­ ние объема циркулирующей крови в течение некоторого времени может компенсироваться учащением ритма сердца и ускорением кровотока. Частой причиной этой формы шока является острая кровопотеря в связи с травмой, язвенной болезнью, варикозным расширением вен пищево­ да, расслаивающей аневризмой аорты или внематочной беременностью.

Потеря большого количества других жидкостей также вызывает ги­ поволемический шок, что наблюдается, например, при химических или термических ожогах большой поверхности кожи, перитоните, кишечной непроходимости и скоплении большого количества жидкости в кишечни­ ке, обильной рвоте и поносе. Чрезмерная потеря жидкости развивается при несахарном диабете, недостаточности надпочечников, сольтеряющем нефрите, приеме мощных диуретиков, а также в период полиурической фазы после острого некроза канальцев. Резкое увеличение проницаемо­ сти капилляров при аноксии или анафилактической реакции сопровож­ дается расширением артериол и выходом большого количества внутрисосудистой жидкости в экстравазальное пространство.

417