Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

менно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая не­ которую потерю калия. В связи с этими изменениями повышается содер­ жание воды во внеклеточном пространстве. Нарушается также обмен кальция, тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскре­ ция с мочой. Это ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеоблас­ ты, В результате увеличивается количество остеокластов и как след­ ствие — резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

С е рд е ч н о - с о су д ис т ая система . Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате:

•увеличения объема крови;

•повышения чувствительности сосудистой стенки к крови;

•повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину вследствие увеличения содержания натрия и пермиссивной (т.е. облегчающей действие других гормонов) активности глюкокортикоидов;

•усиления процесса возбуждения в ЦНС, по-видимому, в результате повышения концентрации аммиака в головном мозге, что ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра.

Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действи­ ем различных механизмов. Однако однократное внутривенное введение глюкокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления. Очевидно, только неоднократное их введение включает меха­ низмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтра­ ция в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что вызывает повышение диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего сопровож­ дается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация во внеклеточном простран­ стве в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в свя­ зи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорб­ ция калия, что способствует значительной потере внутриклеточного калия. Это сопровождается перераспределением ионов натрия и водорода.

Проявления альдостеронизма заключаются в следующем:

• повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клет­ ках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и по­ тенцирует действие норадреналина;

388

•развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с по­ терей калия; уменьшается сократимость мышц и возникают парезы

ипараличи, которые могут длиться на протяжении многих суток;

•полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возмож­ но, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль игра­ ет и отсутствие застоя в венозной системе;

•гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами

калия) ведет к сниж'ению их уровня в крови и компенсаторному уве­ личению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание из­ бытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и при­ вести к развитию тетании;

• уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая оказывает тормозящее влияние на секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм появляется на фоне патологических процессов, развиваю­ щихся вне надпочечников: недостаточности правого сердца, цир­ роза печени, злокачественной гипертензии и др.

Адреногенитальные синдромы характеризуются изменениями, развивающимися при избыточной секреции андрогенов или эстроге­ нов сетчатой зоной коры надпочечников. Эти изменения зависят в зна­ чительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома: ге­ теросексуальный — избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола; изосексуальный — раннее или избы­ точное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологическому действию к мужскому поло­ вому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны (андростерома), либо с ее гиперплазией. Об­ разовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образо­ вание гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых же­ лез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вто­ ричные половые признаки (маскулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием этих гор­ монов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулату­ ры, и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется ана­ болический эффект, а у мальчиков — преждевременное половое и фи­ зическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преж­ девременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые

389

признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложе­ ние жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гирсутизм).

16.2.3. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников

Функция мозгового слоя усиливается, как правило, в экстремаль­ ных ситуациях, действии'ноцицептивных (от лат. посеге — вредить) раз­

дражителей, когда происходит активация симпатико-адреналовой сис­

темы.

Иногда в основе гиперфункции мозгового слоя надпочечников ле­ жит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или

вненадпочечниковой хромаффинной ткани — хромаффиномы. Она чаще

бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокачественной (феохромобластома). Опухоль встречается относительно редко: подан­

ным вскрытий, в 0,04 %. Однако среди больных артериальной гипертен-

зией она встречается намного чаще. Размеры опухоли колеблются в ши­ роких пределах — от микроскопических до опухолей массой 3,5 кг. Клетки

хромаффиномы секретируют катехоламины — адреналин, норадреналин,

дофамин, иногда серотонин. Количество и соотношение секретируемых продуктов варьирует, что создает большие различия в клинических про­

явлениях заболевания.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего парок-

сизмальным или постоянным повышением артериального давления. На­ блюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия или

брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса,

мерцания предсердий.

Возможно развитие нерезко выраженного диабета, тиреотоксико­ за. Описаны гиперхолестеринемии; для больных с феохромоцитомой ти­

пично раннее развитие атеросклероза.

Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов

головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной воз­ будимостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом, для которого характерны тошнота, рвота, запор, иногда изъязвление стенки желудка или кишечника с последующим развитием

кровотечения.

Гипофункция мозгового слоя надпочечников, по-видимому, может

служить одним из патогенетических факторов гипотонических состояний.

16.3. Нарушение функций щитовидной железы

16.3.1.Гипертиреоз

Гипертиреоз — синдром, вызываемый повышением функции щито­

видной железы. Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотокси­ козом. Гипертиреоз в зависимости от органа, где развилось нарушение,

можно разделить на первичный, вторичный и третичный. Причинами

390

первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диффузный токсичес­ кий зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксическая аденома щитовидной железы. Причина вторичного гипертире­ оза — развитие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипофиза, а третичного гипертиреоза — нарушение функции гипоталамуса. В целом, наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считают, что при этом заболевании в организме выра­ батываются тиреоидстимулирующие антитела, которые подобно ТТГ спо­ собны связываться с рецептором на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови боль­ ных снижен по механизму обратной связи.

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повы­ шением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстрой­ ством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАД.Н2 и НАДФ.Н2 не аккумулируется в АТФ. Уменьшение син­ теза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников — АДФ и не­ органического фосфата; изменяется также перенос АДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком АДФ транслоказой, что в свою очередь усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии, вызывая увеличение основного обмена.

Углеводный обмен при гипертиреозе усиливается. Увеличивается утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тка­ ней гликогеном. Нарастают активность гексокиназы и всасывание глюко­ зы в кишечнике, сопровождающиеся алиментарной гипергликемией. Ак­ тивируется инсулиназа печени, что наряду с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарно­ го диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ.Н2.

Белковый обмен. Тиреоидные гормоны усиливают катаболизм бел­ ков, приводя к отрицательному азотистому балансу. Увеличивается вы­ ведение азота, фосфора и калия с мочой, выделение аммиака. В крови повышается уровень остаточного азота и азота аминокислот. С повышшн^ ным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузно­ го токсического зоба, как атрофия мышц и остеопороз.

Обмен жиров . В связи с усилением энергетического обмена боль­ ные тиреотоксикозами худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жира происходит вследствие:

• мобилизации жира из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани;

391

•ускорения окисления жира в печени;

•торможения перехода углеводов в жиры.

Всвязи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это вызывает нарушение их окисления и, следовательно, гиперкетонемию и кетонурию. Повышенный распад жиров приводит к развитию общего похудания боль­ ных диффузным токсическим зобом.

Центральная нервная система и другие органы. Тиреоидные гор­ моны оказывают выраженное влияние на центральную нервную систему. Повышается возбудимость коры головного мозга. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются дегене­ ративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегета­ тивных центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.

Происходят изменения в сердечно-сосудистой системе: отмечают­ ся стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого расстройства лежит повышение чувствительности миокарда к ад­ реналину и норадреналину в связи с увеличением количества бета-адре- нергических рецепторов под влиянием тиреоидных гормонов. Возможно также, что при распаде тиреоидных гормонов образуются активные про­ дукты, способные функционировать как псевдокатехоламины. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание возбуждения симпатического отдела нервной системы при­ водит к повышению тонуса артериол и развитию гипертензии, а также развитию тремора. Снижение количества гликогена в печени уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде случа­ ев при диффузном токсическом зобе экзофтальм (пучеглазие), также как и изменение кожи голеней и кистей (акропатия), может быть следствием аутоимунного повреждения тканей.

16.3.2. Гипотиреоз

Гипотиреоз — состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме. Также как и гипертиреоз, гипотиреоз может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хашимото, дефектах синтеза тиреоидных гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступ­ лении йода в организм и других патологических процессах в железе. Вто­ ричный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой. Синдром, который развивается удетей в связи с полной недоста­ точностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм ха­ рактеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного. В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.

392

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа—укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У со­ бак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, прекраща­ ется рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлорида натрия и накопления в соединитель­ ной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена ве­ ществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислитель­ ных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свиде­ тельством этого является снижение скорости включения метионина в бел­ ки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, по­ вышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активно­ сти фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Обмен жиров . Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость централь­ ной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечаются замедле­ ние психических реакций» ослабление памяти, в тяжелых случаях — сла­ боумие.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является энде­ мический зоб. Он развивается в определенных географических районах, где население получает с пищей недостаточное количество йода. Недо­ статок йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму об­ ратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гипер­ плазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенса­ ция оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм.

Нарушение секреции тиреокальцитонина. Тиреокальцитонин (ТКТ, он же кальцитонин) образуется в светлых клетках парафолликулярного эпителия щитовидной железы (так называемых С-клетках, обозна­ ченных по названию гормона). Он оказывает эффект, противоположный действию паратгормона (ПГ): угнетает функцию остеокластов и усилива­ ет их превращение в ТКТ, оказывает прямое действие на остеокласты че-

393

рез соответствующие рецепторы на этих клетках. В результате угнета­ ется резорбция кости остеокластами. Помимо указанного действия, кальцитонин обладает кальцийуретическим и фосфоруретическим эф­ фектом, а также увеличивает образование 1,25-дигидроксивитамина 03, что усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.

Увеличено образование ТКТ при аденомах и медуллярной аденокарциноме щитовидной железы, происходящих из С-клеток. Вторично нарушается образование ТКТ при гипер- и гипотиреозах. При гипертиреозах нарастает катаболизм белковой основы костной ткани, в связи с чем усиливается вымывание из кости кальция. Это включает механизмы обратной связи, которые, с одной стороны, тормозят образование ПГ, а с другой — усиливают секрецию ТКТ. Последний тормозит развитие остеопороза, но при длительном и тяжелом течении гипертиреоза исто­ щается компенсаторное образование ТКТ и развивается остеопороз. При гипотиреозе кальций накапливается в костях.

16.4.Нарушение функций околощитовидных желез

Ги п е р п а р а т и р е оз — синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхаузена). В основе забо­

левания лежит образование аденом в околощитовидных железах. Пони­ жение уровня кальция также стимулирует функцию железы. Поэтому про­ исходит вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, поте­ ри его во время беременности и лактации, при поносах, авитаминозе О.

При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз. Костная ткань заменяется фиброзной, стано­ вится мягкой (остеомаляция).

В тканях лактат и цитрат кальция легко окисляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Наряду с этим увели­ чивается выведение кальция с мочой и одновременно происходят обыз­ вествление клеток канальциевого эпителия, выпадение фосфорнокислых

иуглекислых солей кальция в просвет канальцев. Иногда это является ос­ новой образования камней в мочевом тракте.

Гипопаратиреоз — синдром, развивающийся при угнетении функ­ ции паращитовидных желез. Синдром, возникающий при резистентнос­ ти органа-мишени к ПГ, обозначают как псевдогипопаратиреоз. Наибо­ лее выраженные явления гипопаратиреоза развиваются при паратиреоидэктомии. При этом у собак, кошек, обезьян в эксперименте

иу человека (при случайном удалении во время операции) развиваются тяжелые расстройства, обычно приводящие к смерти. Эти нарушения ха­ рактеризуются повышением мышечной возбудимости вплоть до разви­ тия приступа тетании в виде периодически возникающих тонических и клонических судорог с нарушением функции дыхания, сердечно-сосуди­ стой деятельности, усилением моторики желудочно-кишечного тракта, развитием пилоро- и ларингоспазма.

394

16.5.Нарушение функций половых желез

Гипогонадизм. Гипогонадизм (гипофункция половых желез) про­ является либо угнетением функции семенных канальцев без нарушения продукции андрогенов, либо недостаточным образованием этих гормо­ нов, либо сочетанием обоих процессов.

Кастрация. Наиболее полные проявления гипогонадизма развива­ ются после удаления половых желез. Кастрация в препубертатном пери­ оде предупреждает развитие придаточных половых органов и вторичных половых признаков. Эта же операция после завершения развития сопро­ вождается атрофией придаточных половых органов (семенных пузырь­ ков, предстательной железы, препуциальных желез и др.) и вторичных половых признаков, уменьшением массы тела, в которых откладывается большое количество жира. Кости становятся более тонкими и длинными. Задерживается инволюция вилочковой железы. Гипофиз гипертрофиру­ ется, и в нем появляются так называемые клетки кастрации. В связи с выпадением тормозящего влияния андрогенов усиливается выделение гипофизом гонадотропных гормонов.

Улиц, кастрированных до наступления половой зрелости, развива­ ется евнухоидизм. При этом происходит чрезмерный рост костей в длину с запаздыванием заращения эпифизарных поясков. Это ведет к относи­ тельному увеличению длины конечностей. Наружные половые органы не­ доразвиты. Наблюдается скудный рост волос на теле и лице с женским типом оволосения на лобке. Мышцы недостаточно развиты и слабы, тембр голоса высокий. Распределение жира и строение таза имеют черты, свой­ ственные женскому организму. Половое влечение (либидо) и способность к половому акту (потенция) отсутствуют. При кастрации зрелых мужчин изменения менее резки, так как рост, формирование скелета и половых органов уже закончились.

Гипергонадизм (усиление функции семенных желез) в препубер­ татном периоде приводит к преждевременному созреванию. Усиление функции семенников может быть вызвано повышением секреции гонадотропинов, как правило, в связи с патологическими процессами в гипо­ таламусе (к ним относятся воспалительные процессы, опухоли области серого бугра) и опухолями, исходящими из клеток Лейдига.

Более ранняя секреция андрогенов приводит к преждевременному развитию половых органов, лонного оволосения и полового влечения. Сначала мальчик быстро растет, а затем происходит задержка роста в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. В слу­ чаях преждевременного созревания, вызванного ранней секрецией гонадотропинов, стимулируется образование как андрогенов, так и спер­ матозоидов в семенных канальцах. При опухолях, исходящих из клеток Лейдига, образуются только андрогены. При этом угнетается спермато­ генез, так как отсутствует секреция гонадотропинов, в первую очередь фолликулостимулирующего гормона.

395

Задержка полового созревания. В норме половое созревание у женщин происходит в возрасте 9—14 лет. Задержка наступления поло­ вой зрелости сопровождается недоразвитием вторичных половых орга- > нов. Матка, влагалище, фаллопиевы трубы, молочные железы остаются недоразвитыми. Во многих случаях недостаточность функции яичников сопровождается отставанием общего физического развития и в таких случаях обозначается как инфантилизм. Инфантилизм обычно является следствием недостаточности гипофиза, который не продуцирует не толь­ ко гонадотропины, но и другие тропные гормоны, в результате чего за­ держивается рост и отмечается гипофункция надпочечников и щитовид­ ной железы. Если же недостаточность ограничивается только яичниками, недоразвитие касается главным образом половой системы и сопровож­ дается преимущественно евнухоидизмом. В обоих случаях наблюдается аменорея. Недостаточность яичников может быть следствием недоста­ точности гонадотропинов, рефрактерности яичников к этим гормонам или разрушения ткани яичников (при аутоиммунном оофорите или при облу­ чении). В первом случае обнаруживают снижение, а во втором и третьем —

повышение содержания гонадотропинов в моче.

Недостаток эстрогенов приводит к следующим изменениям:

•снижается способность вызывать гипертрофию и гиперплазию эпи­ телиальной, мышечной и соединительной тканей;

•предупреждается развитие гиперемии и отека родовых путей, атакже секреции слизистых желез;

•понижается чувствительность мышечной оболочки матки к окситоцину, что уменьшает ее сократительную способность;

•уменьшается гиперплазия канальцев и интерстициальной соедини­ тельной ткани в молочных железах.

Недостаточность гормонов желтого тела предупреждает возникно­ вение изменений, обеспечивающих имплантацию оплодотворенного яйца в эндометрий матки.

Гиперфункция яичников. Этиологическими факторами гиперфун­ кции яичников являются:

• патологические процессы в мозге (опухоль задней части подбугорья, водянка мозга, менингиты, энцефалиты, дефекты мозга), кото­ рые приводят к раздражению ядер подбугорья, стимулирующих гонадотропную функцию гипофиза и усиливающих неврогенным путем реакцию яичников на действие гонадотропинов. Предполагают, что несекретирующие опухоли эпифиза могут являться причиной преж­ девременного полового созревания, так как мелатонин эпифиза тор­ мозит секрецию гонадотропинов;

• гормонально-активные опухоли яичников. К их числу относится гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) из клеток гранулезы фолли­ кула и текома из клеток, окружающих фолликул. Обычно эта опухоль продуцирует эстрогены, реже — андрогены. Поэтому их называют феминизирующими в первом случае и вирилизирующими — во вто­ ром;

396