10.1.2. Антибактериальная терапия

В первые дни эмпирически назначается комбинация бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, например, цефалоспоринов III поколения • цефотаксим (клафоран) по 2,0 г с интервалом 8 часов в сочетании с метронидазолом (метрагил, флагил) по 500 мг с интервалом 8 часов. В дальнейшем антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности выделенной из бронхов или полости абсцесса микрофлоры.

На первом этапе лечения антибиотики необходимо вводить внутривенно, а по мере улучшения состояния больного - внутримышечно. Для профилактики кандидоза с первых дней показано назначение антигрибковых препаратов: нистатина в таблетках по 500 тыс. ЕД 4 раза в день или леворина по 250 тыс. ЕД - 4 раза в день.

При стрепто-стафилококковой этиологии гнойно-деструктивного процесса целесообразно назначение цефалоспоринов II или III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефриаксон) 6,0 г/сутки и более в сочетании с 30 % раствором линкомицина до 1200 мг/ сутки. Препаратами выбора могут быть также полусинтетические пенициллины последнего поколения - пиперациллин: в/в по 200-300 мг/кг/супси, на 4-6 введений; ингибиторозащищенные аминопенициллины -амоксициллин/клавуланат: парентерально по 1,2 г х 3-4 раза/сутки, ампициллин/сульбактам: парентерально 1,5-12 г/сутки в 3-4 введения, такарпиллин/клавуланат: в/в 3,1 г каждые 6-8 часов, при тяжелых инфекциях-каждые 4 часа, пиперациллин/тазобактам: в/в 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов; при наличии метициллинрезистентных штаммов стафилококка показан ванкомицин: в/в по 1,0 г каждые 12 часов.

При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, препаратами выбора являются цефалоспорины IY поколения: цефтазидим (фортум) по 500 мг 3 раза/сутки (в тяжелых случаях до 6 г/сутки); аминогликозиды: амикацин по 15 мг/кг/супси в 3 приема; фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) по 400 мг с интервалом 12 часов. Возможна комбинация вышеуказанных препаратов. Следует помнить о том, что штаммы синегнойной палочки чувствительны к ингибиторозашищенным пенициллинам последнего поколения: пиперациллину (тазоцину), тикарциллину (тиментину) и др., а также к карбапенемам : имепенему/циластатину (тиснаму): по 500 мг в/м каждые 12 часов и меропенему: в/в по 0,5-1,0 г каждые 6-8 часов.

При преобладании грамотрицательных микроорганизмов, особенно Enterobacteriaceae spp., эффективна комбинация амикацина по 0,5 г с интервалом 12 часов с ципрофлоксацином по 400 мг с интервалом 12 часов; показаны цефалоспорины IY поколения или, как препарат резерва, азтреонам: в/в или в/м по 3,0-8,0 г/сутки в 3-4 раза/сутки.

При анаэробной неклостридиальной инфекции (гангрене легких) хорошо зарекомендовала себя комбинация цефалоспо{)инов III-IY поколений (цефотаксим, цефтазидим) в максимальных дозах в сочетании с клиндамицином: в/в 0,9-1,8 г/сутки и метронидазолом³: в/в 500 мг каждые 8 часов.

Неудовлетворительные результаты медикаментозного лечения острых легочных нагноений связаны с трудностями создания лечебных концентраций антибиотиков непосредственно в тканях патологического очага. Поэтому необходимо шире использовать альтернативные пути введения лекарственных препаратов: внутритканевой электрофорез антибиотиков, лимфотропную терапию.

Метод внутритканевого электрофореза основан на сочетанием применении антибиотиков вводимых в/в и постоянного электрического тока, пропускаемого через грудную клетку в проекции зоны деструкции легочной ткани. При этом происходит электроэлиминация антибиотика из кровотока в пораженные ткани, где он концентрируется в наибольшей степени.

Эндолимфатический путь введения (непрямая лимфотропная терапия) позволяет создавать высокие концентрации антибиотиков непосредственно в очаге поражения, используя при этом значительно меньшие дозы препарата. Целесообразно сочетать внутривенный путь введения антибиотиков с эндолимфатическим, когда один из антибактериальных препаратов вводят внутривенно, другой - эндолимфатически.

Методика непрямой лимфотропной терапии: на нижнюю треть бедра накладывают манжету от тонометра и создают давление 40 мм рт. ст. По задней поверхности средней трети голени в качестве лимфотропного средства подкожно вводят 64 ЕД лидазы, через 3-5 минут не вынимая иглу, вводят разовую дозу антибиотика широкого спектра, например 1 г клафорана, разведенного в 5 мл 0,25 % раствора новокаина. Манжетку не снимают в течение 1,5 часов, постоянно поддерживая заданное давление - 40 мм рт. ст. Антибиотики вводят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10-14 дней.

к препаратам широкого спектра действия, обладающим антианаэробной активностью относятся цефалоспорины IY поколения (цефепим) и карбапенемы (тиенам).

При тяжелом прогрессирующем течении заболевания возможно прямое введение антибиотиков в грудной лимфатический проток, а также в бронхиальные артерии на стороне поражения.

Не преуменьшая значения антибиотиков в комплексном лечении острых легочных нагноений, необходимо подчеркнуть, что успех антибактериальной 'терапии при любом способе введения препаратов во многом зависит от своевременного и адекватного дренированием гнойных внутрилегочных полостей.