
Перитонит
Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).
Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .
В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».
Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита
Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.
Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):
Классификация перитонита
1.Первичный перитонит
А. Спонтанный перитонит у детей
B. Спонтанный перитонит у взрослых
С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом
D. Туберкулезный перитонит
2.Вторичный перитонит
А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
B. Послеоперационный перитонит
C. Посттравматический перитонит
D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза
3.Третичный перитонит
А. Перитонит без идентификации возбудителя
B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией
C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью
4.Интраабдоминальные абсцессы
А. Связанные с первичным перитонитом
B. Связанные с вторичным перитонитом
C. Связанные с третичным перитонитом
Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.
Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.
Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.
До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.
Стадии гнойного перитонита
1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)
2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)
3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)
Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.
По характеру экссудата различают:
-
Серозный;
-
Серозно – фибринозный;
-
Серозно-геморрагический
-
Гнойный;
-
Каловый;
-
Желчный;
-
Мочевой;
-
Ферментативный;
-
Химический перитониты.
Последние 4 формы относят к абактериальным.
Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).
По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:
-
Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.
2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк
Причины развития перитонита:
1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;
2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;
3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;
4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;
5. Перфорация кишки - 3%;
6. О. панкреатит - 3 - 5%;
7. ОКН - 13%;
8. Мезентериальный тромбоз - 2%;
9. Гинекологический перитонит - 3%