Стационарное лечение внегоспитальной пневмонии

Лечебный режим

Во время лихорадочного периода соблюдается постельный режим. Через 3 дня после нормализации температуры тела назначается сначала полупостельный, затем палатный режим.

Лечебное питание

В лихорадочный период в отсутствии сердечной недостаточности рекомендуется обильное питье , легкоусвояемое питание, в дальнейшем – полноценное питание. Курение и алкоголь запрещаются.

Этиотропное лечение

Основой лечения является антибактериальная терапия.

Таблица 4

Антибактериальная терапия у госпитализированных больных

Группа больных	Возбудители	Препараты выбора	Альтернативная препараты
Нетяжелая	S. pneumoniae С. Рneumoniae Н. influenzae Enterobacteriaecae	Бензилпенициллин в/в,в/м +/- макролид Ампициллин в/в +/- макролид Амоксициллина клавуланат в/в +/- макролид Цефотаксим в/в,в/м +/- макролид Цефтриаксон в/в,в/м +/- макролид	Левофлоксацин Моксифлоксацин
Тяжелая	S. pneumoniae Enterobacteriaecae S. aureus Legionella	Амоксициллина клавуланат в/в или цефтриаксон в/в или цефепим в/в + азитромицин в/в или эритромицин в/в или кларитормицин в/в	То же При подозрении на псевдомонадную инфекции.: цефепим или цефоперазон,сульбактам, имепенем, меропенем, ципрофлоксацин.

Современные требования к антибактериальной терапии

1. Первая доза антибиотиков должна быть введена как можно раньше, не позже 8часов с момента установления диагноза, не позже 2-х часов – при тяжелых пневмониях. Задержка начала лечения увеличивает летальность.

2. Для большинства госпитализированных больных , (за исключением легкого течения ) применяют парентеральное введение антибиотиков, при тяжелых пневмониях – внутривенный способ их введения.

3. При выборе стартовой антибактериальной терапии, ввиду невозможности у большинства больных определить этиологию пневмонии, рекомендуется выделение 2-х групп больных : с нетяжелым и тяжелым течением

При нетяжелом течении пневмонии назначается монотерапия β-лактамами: пенициллин, ампициллин, защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II-III поколения.При тяжелом течении –комбинации защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III-IVпоколения с макролидами. Эта комбинация перекрывает весь спектр возможных возбудителей. Высокоэффективна также монотерапия респираторными фторхиналонами. Допускается сочетание ранних фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения. Режим дозирования антибактериальных препаратов см. приложение №2.

4. Рекомендуется 2-х--этапная ступенчатая антибиотикотерапия (step-терапия): переход с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков. Она позволяет уменьшить стоимость лечения и сроки пребывания в стационаре при сохраненной высокой эффективности лечения. Обычно этот переход осуществляется на 3-й день лечения.

Критерии безопасного перехода на пероральный антибиотик

• Нормализация температуры при 2-х измерениях с интервалом 8 часов

• Регресс выраженности клинических симптомов ( одышка, кашель и др.)

• Отсутствие тяжелых заболеваний органов пищеварения (нарушение всасывания пероральных антибиотиков).

• Согласие больного

Оптимальный вариант step-терапии: использование одного препарата. Такая схема может применятся про лечении: амоксициллин клавуланатом, азитромицином, кларитромицином, левофлоксацином, моксифлоксацином, офлоксоцином, спиромицином, цефураксимом.

5. Антибактериальная терапия проводится под клиническим контролем.

Первоначальный контроль эффективности лечения осуществляется через 48-72 часа от начала лечения.нормализация температуры тела, снижение интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности-критерии эффективности лечения.

Сохранение высокой лихорадки и интоксикации или прогрессирование симптомов заболевания – признаки неэффективности леченияи показания к ревизии антибактериальной терапии. В случае тяжелого течения или бурного прогрессирования рентгенологических явлений в легких необходимость в ревизии антибактериальной терапии наступает раньше. С учетом возможного «ответа» на проводимую терапию можно выделить три группы пациентов:

• С ранним (адекватным) клиническим ответом;

• С отсутствием адекватного клинического ответа в течение первых 3-х дней после госпитализации;

• С ранним ухудшением клинического течения спустя 28-48 часов после начала лечения.

Пациенты первой группы являются «кандидатами» на быстрый перевод с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков ( ступенчатая терапия ). Для пациентов 2-й и 3-й групп требуется:

1. Дополнительное обследование для объяснения причин неэффективности лечения и/или раннего ухудшения

2. Смена антибактериальной терапии

3. Дополнительные лечебные процедуры для лечения осложнений

Таблица 5

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима

Нетяжелая пневмония	Заменить β-лактамы на макролид или добавить его к стартовому лечению
Тяжелая пневмония	Амоксициллин клавуланат заменить на цефалоспорины III-IV поколения или респираторные фторхинолоны или целенаправленная терапия с учетом данных микробиологического исследования

6. Появление серьезных побочных действий на антибактериальный препарат также является показанием для ревизии антибактериальной терапии.

7. Критериями достаточности антибактериальной терапии (показания к ее отмене) являются нормализация температуры (не менее 3-х дней), изчезновение физикальных симптомов , рассасывание воспалительной инфильтрации ( по рентгенологическим данным ), нгорамлизация анализа крови ( лейкоциты< 10*10в9/л), нейтрофилы <80%, юные формы <6%).

Наличие отдельных клинических признаков ( субфебрилитет, постинфекционная астения, ускорение СОЭ, остаточные явления на рентгенограмме) не является основанием для продолжения терапии.

8. Должна быть предпринята настойчивая попытка определить возбудитель пневмонии и его чувствительность к антибиотикам. Это особенно важно для лечения тяжелых внегоспитальных и госпитальных пневмоний.

9. Ориентировочная длительность антибактериального лечения составляет 7-10 дней ( при нетяжелой пневмонии), 10 дней при тяжелой пневмонии, 14 дней при микоплазменной или хламидийной пневмонии, 14-21 день для пневмонии, вызванной стафилококком или грамотрицательными энтеробактериями, 21 день- при легионеллезной пневмонии, 14-21день при пневмоцистной, 42-56 дней при абсцедирующей пневмонии.