Экспресс-методы диагностики возбудителя пневмонии

Пока они внедрены лишь в отдельных клинических центрах. В моче можно определить антиген пневмококка или легионеллы. Хламидия и микоплазма пневмонии могут быть идентифицированы с помощью полимеразной цепной реакции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Для плеврального экссудата характерно содержание белка более 3 г/100мл, а также повышенное содержание ЛДГ (ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ крови более 0,6).

При парапневмоническом плеврите при микроскопии выявляется увеличенное количество лейкоцитов (более 10000/мм в 3) и нейтрофилез.

Инвазивные методы диагностики возбудителей

Забор трахеобронхиального секрета во время фибробронхоскопии с помощью телескопического катетера, браш-биопсия, забор бронхо-альвеолярного лаважа с последующим бакпосевом имеют высокую диагностическую ценность.

Эти методы показаны для обследования ВИЧ-инфицированных больных ( пневмоцистная пневмония ), при подозрении на туберкулез, грибковые инфекции. У больных с ГП, находящихся на ИВЛ, материал для бакпосева может быть взят через интубационную трубку непосредственно из трахеобронхиального дерева. Большинству больных с пневмонией инвазивные методы не показаны.

Критерии диагноза пневмонии

Диагноз пневмонии является «определенным», если у больного с ренгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани выявляются не менее двух клинических признаков из числа следующих ( категория доказательств А ):

• Остро возникающая лихорадка в начале заболевания;

• Кашель с мокротой;

• Физикальные признаки пневмонии;

• Лейкоцитоз или нейтрофильный сдвиг влево.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения пневмонии делает ее диагноз неточным (категория доказательств А).

Отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии делает предположение о диагнозе пневмонии маловероятным ( категория А ).

Лечение пневмонии

Выбор места лечения ( стационар, домашнее лечение )

Является очень отвестственным шагом по двум причинам:

1. С одной стороны, современные антибактериальные пероральные препараты позволяют эффективно излечить пневмонию на дому, тем более, что домашнее лечение и уход более комфортны для больного.

2. С другой стороны, неадеквано леченная на дому и нелеченная пневмония обычно прогрессирует и может привести к летальному исходу или тяжелым осложнениям. Поэтому при решении выбора места лечения необходимо учитывать:

   1. какова тяжесть пневмонии?

   2. Можно ли больного отнести к группе повышенного риска неблагоприятного исхода?

   3. Имеет ли больной и его родственники условия (в том числе материальные) для организации домашнего лечения?

Абсолютные показания для экстренной госпитализации больного

1. Клинические признаки: ЧДД, гипотония (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст., диастолическое АД 60 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС 125 в мин), гипертермия (Т 40), гипотермия (Т менее 35.5), нарушение сознания.

2. Рентгенологические признаки распространенной, прогрессирующей или осложненной пневмонии:

• Поражение более, чем одной доли;

• Полости распада;

• Плевральный выпот;

• Быстрое прогрессирование процесса (увеличение размеров инфильтрата более 50% в течение ближайших двух суток).

3. Лабораторные признаки неблагополучного течения пневмонии : лейкоцитоз более 25•10^9/л, лейкопения менее 4•10^9/л, сатурация О2 (SatO2) Более 90 % по данным пульсоксиметрии, РаО2 менее 60 мм рт.ст, РаСО2 более 50 мм рт.ст., креатинин крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7 ммоль/л.

4. Внелегочные очаги инфекции: менингит, септический артрит, перикардит и др. Сепсис и полиорганная недостаточность, проявляющаяся ацидозом (РН менее 7,35), коагулопатией.

5. Невозможность адекваного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Дополнительные показания к госпитализации для гурппы повышенного риска неблагополучного исхода

1. Возраст старше 60 лет

2. Сопутствующие заболевания или состояния больного: хронический бронхит или ХОБЛ; бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела, хронический алкоголизм, наркомания.

3. Неэффективность начальной (стартовой) терапии

4. Желание больного или членов его семьи

Стратификация (группировка) больных внегоспитальной пневмонией

Учитывая трудности этиологической диагностики пневмонии, высокую частоту антибиотико-резистентных возбудителей, рекомендуется разделять всех взрослых пациентов с внегоспитальной пневмонией на следующие группы:

• Пациенты с нетяжелой пневмонией в возрасте до 60 лет, без сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний и других факторов риска (не требующие госпитализации );

• Пациенты с нетяжелой пневмонией в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями (не требующие госпитализации);

• Пациенты с нетяжелой пневмонией, нуждающиеся в госпитализации в терапевтическое отделение;

• Пациенты с тяжелой пневмонией (госпитализируются в отделение реаниматологии и интенсивной терапии).