Другие препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы

Торговое название	Международное наименование	Форма выпуска	Доза	Способ введения	Режим дозирования
Интал	Кромоглициевая кислота	ДАИ	1; 5мг	ингаляционный	2 ингал. 4 раза/день
Тайлед	Недокромил натрия	ДАИ	2мг	ингаляционный	2 ингал. 2-4 раза/день
Аколат	Зафирлукаст	Табл.	20; 40мг	внутрь	20-40мг 2 раза/день
Сингуляр	Монтелукаст натрия	Табл.	10мг	внутрь	1 раз/день
Симбикорт	Будесонид + формотерол	Порошковый ДИ	80/4,5мкг 160/4,5мкг 320/4,5мкг	ингаляционный	1 раз/день 1-2 раза/день 1-2 раза/день
Серетид	Сальметерол+ Флутиказон пропионат	Порошковый ДИ	25/50мкг 25/125мкг 25/250мкг	ингаляционный
Серетид мультидиск	Сальметерол+ Флутиказон пропионат	Порошковый ДИ	50/100мкг 50/250мкг 50/500мкг	ингаляционный	1 ингал. 2 раза/день
Ксолар	Омализумаб	Лиофилизат для приготовления раствора во флаконе	150мг	подкожно	150-375мг 1 раз в 2-4 недели

Обострение БА — это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов.

Астматический статус характеризуется как длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой β₂-рецепторов, формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертонии и ОДН.

Отличия астматического статуса от приступа БА: астматические симптомы нарастают постепенно в течение нескольких часов, даже если началом послужил внезапный приступ БА; 2) астматические симптомы развиваются у больного БА на фоне прекращения длительного приема СКС или снижения их суточной дозы; 3) астматические симптомы развиваются у больного БА на фоне ХОБЛ.

Факторы высокого риска развития астматического статуса: 1) непрекращающиеся симптомы БА в течение длительного времени (более 3 ч) перед настоящим обращением за медицинской помощью; 2) развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема СКС или снижения их суточной дозы; 3) БА с нестабильным течением (нестабильная астма).

Первый тип характеризуется высокой вариабельностью суточной ПОС_выд и внезапно возникающими приступами удушья, несмотря на поддерживающую антиастматическую терапию, второй – внезапным развитием тяжелых приступов удушья, несмотря на поддерживающую антиастматическую терапию.

Факторы риска летального исхода у больных БА: 1) обострение БА на фоне длительного применения СКС и/или их недавняя отмена;2) госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в ОРИТ; 3) проведение интубации по поводу обострения БА; 4) психические заболевания или психосоциальные проблемы; 5) невыполнение пациентом плана лечения БА.

Основные принципы лечения астматического статуса: а) мощная бронходилатирующая терапия; б) немедленное применение СКС; в) быстрое проведение лечебных мероприятий; г) необременительность процедур для больного; д) коррекция вторичных расстройств газообмена, КЩС, гемодинамики.

Протокол ведения пациентов с тяжелой БА и астматическим статусом в ОРИТ и ПИТ

I. Показания к госпитализации в ОРИТ:

1. Больные с тяжелым обострением БА - отсутствие положительного эффекта от начального лечения в течение 3 ч в сочетании с одним из нижеперечисленных параметров (астматический статус, 1 стадия):

• ЧД > 25 в 1 мин;

• пульс ПО уд/мин и более;

• ПОС_ВЫД < 250 л/мин или ПОС_вид < 50% от должного;

• РаО₂ < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO₂) ниже 90%.

2.Больные с обострением БА, угрожающим жизни (астматический статус, 2-я стадия «немого» легкого):

• спутанность сознания,

• цианоз,

• возбуждение,

• речь больного затруднена,

• профузный пот,

• картина "немого легкого",

• дистанционные хрипы,

• тахипноэ (ЧД > 30 в 1 мин),

• тахикардия до 140 уд/мин или брадикардия,

• возможны аритмии и гипотония,

• ПОС_выд < 100 л/мин или ПОСвыд < 33% от должного,

• РаО₂ < 60 мм рт. ст. или SaO₂ < 90%,

• РаСО₂ > 45 мм рт. ст.

3. Больные с обострением БА, угрожающим жизни (астматический статус, 3-я стадия - гипоксемическая и/или гиперкапническая кома):

• состояние крайне тяжелое,

• церебральные и неврологические расстройства,

• брадипноэ: дыхание редкое, поверхностное,

• пульс нитевидный,

• гипотония, коллапс.

II. Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Пикфлоуметрия ежедневно 2 раза в 2 сутки.

4. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, моче­вина).

5. Электролиты крови.

6. КЩС крови.

7. Пульсоксиметрия.

8. ЭКГ.

9. Общий анализ мокроты.

10. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

11. Окраска мазка мокроты по Граму (по показаниям).

12. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

III. Стандарт лечения:

А. Обязательный объем лечения:

1. Постоянная ингаляция увлажненным О₂.

2. Ингаляции 1,0 - 2,0 мг фенотерола (20 - 40 капель) или 5 - 10 мг сальбутамола, или 2,0 - 4,0 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом (общее количество раствора 4,0 мл).

3. Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзер с кислородом повторять через б ч до 4 раз в сутки: фенотерол 0,5 - 1,0 мг (10 - 20 капель) или 2,5 - 5 мг сальбутамола, или 1,5 - 2,0 мл раствора беродуала.

4. СКС - преднизолон до 6 мг/кг/сут парентерально или 0,75 - 1,0 мг/кг/сут внутрь, или одновременно парентерально и внутрь в дозах 3 мг/кг/сут и 0,5 мг/кг/сут соответственно. (СКС являются препаратами номер один при астматическом статусе. Они способны устранять функциональную блокаду β-адренорецепторов. Введение этих препаратов должно быть начато незамедлительно, однако не следует рассматривать лечение СКС как монотерапию, так как эффекта от этих препаратов при внутривенном введении следует ожидать не раньше чем через 1 - 2 ч.)

5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2 - 10 мг через небулайзер с кислородом 2 раза в сутки (суточная доза раствора будесонида может быть до 20 мг). (Будесонид в высоких дозах через небулайзер не оказывает влияния на уровень биохимических маркеров остеопороза (не снижаются уровень остеокальцина и отношения кальций/ креатинин и гидроксипролин/креатинин).

Б. Дополнительная терапия:

1. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6ч - эуфиллин до 720 мг/сут парентерально.

2. Антибиотики в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительно макролиды или цефалоспорины III генерации).

В.Показания к ИВЛ:

1. Обязательные: а) нарушение сознания; б) остановка сердца; в) фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные: а) прогрессирующий ацидоз (рН < 7,15); б) прогрессирующая гиперкапния; в) рефрактерная гипоксемия; г) угнетение дыхания; д) возбуждение; е) выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

IV. Критерии перевода из ОРИТ:

1. Полное купирование астматического статуса.

2. Уменьшение тяжести обострения БА: а) свободное отхождение мокроты; б) ЧД < 25 в 1 мин; в) пульс 110 уд/мин и менее; г) ПОС_выд > 250 л/мин или ПОС_выд > 50% от должного; д) РаО₂ > 70 мм рт. ст. или SaO₂ > 92%.

Студент должен знать:

• Научиться на основании жалоб больного и клинико-лабораторных исследований диагностировать различные формы БА.

• Научиться обосновывать диагноз БА с определением формы, степени тяжести, степени обострения и варианта течения болезни.

• Научиться проводить дифференциальный диагноз между различными формами БА и хронической обструктивной болезнью легких.

• Научиться составлять план обследования и лечения больных БА.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Методически правильно провести обследование больного с синдромом бронхиальной обструкции.

• Выявить у пациента клинические признаки БА.

• Составить план обследования для пациента с БА.

• Дать о ценку лабораторным показателям, оценить показатели спирометрии, пробу с бронхолитиками, суточную вариабельность ОФВ1 по пикфлоуметрии.

• Провести дифференциальную диагностику БА по синдрому преходящей бронхиальной обструкции.

• Сформулировать диагноз, используя современную классификацию по степени тяжести БА.

• Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с БА с учетом степени тяжести.

• Выявить у пациента осложнения БА.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

1. Бронхиальная астма: Определение. Классификация и критерии выделения по степени тяжести. Клиника. Ступенчатый подход в лечении заболевания.

2. Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких).

3. Дифференциальный диагноз при внезапном удушье (тромбоэмболия легочной артерии, приступ бронхиальной астмы, сердечная астма).

4. Фармакотерапия бронхиальной астмы.

5. Астматический статус. Классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).