11.4. Восстановление твердых тканей зубов

ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

11.4.1. Штампованные коронки

Полученные в клинике оттиски направляют в зуботехническую лабораторию. По оттискам техник отливает гипсовые модели, фиксирует в артикулятор, затем осматривает и проверяет степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировку проводят осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба: при недостаточно аккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или, наоборот, расширение. Не следует углублять десневой карман, необходимо лишь обозначить его точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно

удаляют тонкой пилкой или скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба. Полученная линия будет служить ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой карман. Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском. Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск. Гипсовую модель удерживают цоколем вверх, а кончик шпателя с кипящим воском прикладывают под небольшим углом к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности. Это позволяет предупредить попадание расплавленного воска на область шейки и сохранить точность ее контуров. Кроме того, кипящий воск обеспечивает надежное сцепление с гипсом. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубовантагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскабливают скальпелем или шпателем излишки, препятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки - 0,25 - 0,3 мм. Рельеф жевательной поверхности моделируют с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней, а ширина межзубных промежутков - равной толщине металла коронки. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних (т.е. все поверхности, контактирующие с антагонистами) разобщаются также на толщину металла. В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стирания коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется также с учетом толщины будущей коронки. После восстановления анатомической формы воском переходят к изготовлению гипсового и металлического штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели. Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолже-

ние примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба. Разметку гипсового штампа осуществляют несколькими способами. В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для определения длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Независимо от выбранного способа шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения. Таким образом, правила изготовления гипсового штампа предусматривают точное формирование края искусственной коронки нужной длины и ширины. Увеличение диаметра шейки гипсового зуба приводит к получению широкой коронки, уменьшение диаметра дает узкую коронку, а несоблюдение правил определения длины коронки может привести к ее чрезмерному удлинению или укорочению после окончательной штамповки. По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для изготовления одной искусственной коронки отливают два металлических штампа. Первый, как наиболее точный, используют для окончательной штамповки, а второй, менее точный из-за потери кусочков гипсовой формы при повторном ее складывании - для предварительной штамповки. Потеря кусочков гипсовой формы при складывании ее частей приводит к образованию на поверхности металлического штампа неровностей, которые удаляют напильником. Неаккуратное снятие наплывов на металлическом штампе

может привести к искажению контуров шейки и потере точности профиля ее поперечного сечения. В области канавки или жевательной поверхности лишний сплав удаляют борами или дисками, стараясь максимально восстановить точность рельефа металлического штампа. Штампованные коронки из нержавеющей стали готовят из стандартных металлических гильз разного диаметра и толщины (0,20 - 0,28 мм), а штампованные коронки из сплавов золота или платины делают из дисков соответствующего сплава диаметром 23 - 30 мм и толщиной 0,25 - 0,28 мм, которые с помощью специальных аппаратов «Самсон» или «Шарп» превращают в металлические гильзы. В соответствии с диаметром коронки металлического штампа подбирают металлическую гильзу. Если подобрать ее не удается, с помощью аппаратов для протягивания дисков или из заготовок большего диаметра получают гильзу нужного размера. Для восстановления свойств сплава после протягивания гильз, в частности, для получения необходимой пластичности и ковкости, их подвергают термической обработке. Гильзу из сплава золота нагревают над пламенем газовой горелки или спиртовки до красного цвета. Стальную гильзу нагревают над пламенем паяльной лампы до 700 - 800°С с последующим охлаждением до комнатной температуры. Штамповку коронки осуществляют в два этапа. Первый - предварительная штамповка - заключается в придании металлической гильзе ориентировочной формы будущей коронки. Сначала на специальной зуботехнической наковальне с помощью рогового для золота и металлического для стали молоточка придают металлической гильзе приближенную к форме передних или боковых зубов конфигурацию. Для того чтобы избежать образования складок металла, удары молоточка должны быть направлены от жевательной поверхности или режущего края, обозначающихся на дне гильзы при контакте с соответствующими выступами наковальни. Удары наносят по углу гильзы в месте перехода дна в боковые стенки по всему периметру равномерно, а сила их возрастает по мере проявления анатомической формы. Обозначив контуры режущего края или жевательной поверхности на металлической гильзе с помощью наковальни, переходят к предварительной штамповке на металлическом штампе. Для этого на специальной свинцовой «подушке» наколачивают гильзу на металлический штамп (второй, менее точный), отмечают ее края на штампе, снимают и укорачивают до канавки. Затем вновь надевают ее на металлический штамп и, удерживая его кусачками, придают анатомическую форму

будущей коронке ударами молоточка по всей гильзе, от жевательной поверхности до края. При штамповке гильза вытягивается, плотнее прилегает к поверхности штампа и более точно повторяет его форму. На втором этапе металлической заготовке придается точная форма металлического штампа, т.е. осуществляется окончательная штамповка. Она проводится на более точном штампе, который был первым отлит по гипсовой форме. Перед окончательной штамповкой гильзу из нержавеющей стали вновь подвергают обжигу, а гильзу из сплава золота перед термической обработкой кипятят в40 - 50% растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца. Присутствие последнего на золоте делает его хрупким, что приводит к образованию трещин при штамповке. На первый металлический штамп надевают предварительно отштампованную коронку, обертывают пергаментной бумагой или тканью для предохранения от попадания мольдина между коронкой и штампом и помещают в специальный пресс для штамповки. Находящийся в прессе мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, передающего давление от пресса на металлический штамп. Усилие, развиваемое в прессе, передается на металлическую гильзу и способствует точному прилеганию ее к поверхности металлического штампа (наружная штамповка по Паркеру).

Если предварительная штамповка была проведена неточно, при окончательной штамповке на поверхности коронки могут появиться складки. Разглаживая их ударами молоточка, получают, как правило, расширенную коронку, что подтверждает необходимость тщательного проведения предварительной штамповки. Коронка, отштампованная без складок, удаляется со штампа путем его расплавления в специальной металлической ложке. Отштампованную коронку вновь подвергают термической обработке и уточняют ее длину на гипсовом штампе. Перед проверкой в полости рта коронку отбеливают, промывают водой и на гипсовом штампе передают в клинику.

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяют в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу. В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхнос-

ти металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. На это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится, прежде всего, в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3 - 0,5 мм, т.е. минимально. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке. Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба по сравнению с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку.

При цементировке коронки не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента. Однако после применения этого средства необходимо тщательное полоскание полости рта содовым раствором или обычной теплой водой с добавлением марганцевокислого калия.