раны

16

Саратовский государственный медицинский университет.

Кафедра общей хирургии.

ЛЕКЦИЯ

для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического

факультетов.

РАНЫ.

Автор – профессор В.И.Маслов.

Саратов, 1999 год.

Цель лекции:

Ознакомить студентов с разновидностями ран, раневым процессом, заживлением ран и регенеративным процессом, принципами лечения ран и их осложнениями.

Учебное время – 2 часа (90 минут).

Материальное обеспечение:

1). Набор слайдов по теме: «Виды ран, первичная хирургическая обработка, классификация анаэробной инфекции и столбняка».

2). Диапроектор.

3). Классификационные таблицы.

Рекомендуемая литература:

1. Общая хирургия. Учебник В.К.Гостищев, 1993 г., с. 264-289.

2. Учебники общей хирургии предыдущих лет издания.

План лекции.

Введение – 3 мин.

1. Раны и раневой процесс – 30 мин.

2. Принципы лечения ран – 20 мин.

3. Раневая инфекция – 35 мин.

Заключение – 2 мин.

1. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС.

Ранами называется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубже лежащих тканей и органов. Классифицируются раны по ряду признаков: обстоятельствам (причинам) возникновения, по виду травмирующего агента, по наличию в ране микрофлоры, по отношению раны к естественным полостям организма, по воздействию дополнительных повреждающих факторов.

Классификация ран.

По обстоятельствам возникновения:

1. Послеоперационные (асептические).

2. Случайные (микробно загрязненные).

По травмирующему агенту:

1.Резаные.

2.Колотые.

3.Рубленные.

4.Ушибленные.

5.Размозженные.

6.Рваные.

7.Укушенные.

8.Огнестрельные.

9.Ожоговые.

10.Отравленные (микстные).

11.Смешанные.

По наличию в ране микрофлоры:

1. Асептические.

2. Микробно загрязненные.

3. Гнойные.

По отношению к полостям тела:

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

По воздействию дополнительных повреждающих факторов:

1. Неосложненные (монофакторные).

2. Осложненные (отравленные):

• Химические

• Радиационные

• Раневые

• Микстные

С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохи­мические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических про­дуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивает­ся ацидоз тканей. В норме рН тканей равен 7,2; с развитием воспаления, особенно микробного, рН снижается до 6,5-5,5. С распадом клеток значи­тельно накапливается освобождающийся калий. Развиваются все признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набу­хание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вто­ричной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток - протеазы, лизоцим, липаза, а также ферментами микробного происхождения - дезоксирибонуклеаза, кол­лагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа. Протеолитические ферменты ус­коряют процесс распада белков некротизированных клеток до пептидов и аминокислот, способствуя лизису некротических тканей и очищению раны.

В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Ряд исследователей различают две основные фазы - гидратации и дегидратации, но такое представление является из­вестным упрощением раневого процесса. Первая фаза в итоге приводит к отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны. Преобладает отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат лейкоцитов. Последние, инфильтрируя ткани вокруг зоны некроза, форми­руют воспалительный лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от окружа­ющих неповрежденных тканей. Лейкоциты фагоцитируют не только микробов, но и омертвевшие ткани путем протеолиза. В этом процессе участвуют макрофаги, которые формируются из моноцитов. Участвуют в протеолизе и ферменты микробов.

В фазу пролиферации, которая наступает постепенно на 2-3 сут­ки, на фоне продолжающегося некролиза и очищения раны начинаются про­лиферативные процессы с образованием грануляций. Последние формируются из эндотелия капилляров и из фибробластов. Начинают формироваться но­вые кровеносные сосуды путем почкования стенок имеющихся сосудов или путем формирования новых в образующихся межтканевых щелях, куда откры­ваются капилляры. Вновь образуемые капилляры растут от дна раны к её поверхности, вскоре они загибаются в виде петли и продолжают расти в обратном направлении, т.е. в глубь формирующихся грануляций. Последние поэтому приобретают вид бугорков, зернышек по всей поверхности грану­ляций. Рана покрывается ярко-красной зернистой тканью, которая называ­ется свежими грануляциями. Со временем в грануляционной ткани увеличи­вается количество фибробластов, которые начинают преобладать. Фиброб­ласты формируют коллагеновые волокна из поступающих в клетки аминокис­лот. Фибробласты и тучные клетки синтезируют также мукополисахариды (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, глюкоамин).

На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибри­нозный экссудат, состоящий из погибших лейкоцитов и поверхностного слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон и форми­руемых эластобластами эластических волокон. Рана постепенно выполняет­ся грануляционной тканью, которая выполняет также защитную функцию по отношению к ране, препятствует проникновению в глубь тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2-4 недели.

Третья фаза - рубцевание и эпителизация раны начинается через 2-4 недели. Запустевают сосуды в грануляционной ткани, уменьшается ко­личество фибробластов, но увеличивается - коллагеновых и эластических волокон. Одновременно с созреванием грануляционной ткани идет с по­верхности её эпителизация. Если последняя задерживается во времени, а гранулирование и созревание рубцовой ткани ускоряется, то образуются избыточные, келлоидные рубцы. Вновь образовавшийся эпителиальный пок­ров не содержит волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Образо­вание нервных волокон в ране затягивается на полгода. Ряд неблагопри­ятных факторов замедляют заживление раны.

Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяже­нием и под струпом.

Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, после­операционные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые ка­пилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая её стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонко­го линейного рубца и быстрой эпителизации.

Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некото­рое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпи­телизацией. Рубец при этом более широкий и массивный.

Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожо­гах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет фор­мирование грануляцинной ткани.

Обычно каждая рана сопровождается болью, усиливающейся при движениях; кровотечением, степень которого зависит от размеров повреж­денных сосудов. В зависимости от характера и размеров раны она может зиять или иметь узкое наружное отверстие при достаточно большой глуби­не, например, колотая рана. Рубленная рана наносится острым тяжелым предметом (топор, шашка). Ушибленная рана отличается размозжением ок­ружающих рану тканей, наносится тупым твердым предметом (молоток, обух топора, кирпич, камень). Рваная рана наносится движущимися механизма­ми, циркулярной пилой; края такой раны неровные, зазубренные, может быть большой дефект тканей. Укушенная рана наносится зубами животных, человека; она близка к ранам рваным и ушибленным, часто сопровождается гнойными осложнениями. Ожоговая рана проявляется обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа и может быть разной глубины в соответствии с глубиной поражения тканей ожогом.

Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается зна­чительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в та­кой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тка­ней, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, об­ширной зоной первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагное­ние раны, заживление которой существенно удлиняется.

Проникающими ранами в естественные полости тела называются та­кие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину: брюшной стенки, включая париетальную брюшину, плевральной по­лости - париетальную плевру, сустава - синовиальную оболочку. Отрав­ленные раны возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ, радиоак­тивных веществ. Отравленные раны отличаются выраженным болевым синдро­мом и значительным отеком; нередко в окружности раны образуются на ко­же пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым.

2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН.

Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотече­ния наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазы­вают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды, предупреждая загрязне­ние раны. При переломах накладывают транспортные шины для иммобилиза­ции - стандартные или импровизированные. При открытом пневмотораксе возникает присасывание воздуха в плевральную полость через рану - нак­ладывают окклюзионную повязку, используя прорезиненную оболочку пере­вязочного пакета или целофановый мешок, кусок клеенки для герметизации раны.

Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран яв­ляется первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - ис­сечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные те­ла,загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ус­корить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обра­ботку (в первые сутки), отсроченную (24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической об­работке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные по­верхностные и множественные точечные.

Суть первичной хирургической обработки заключается в рассече­нии раны, иссечении её краев и дна в пределах видимых здоровых тканей. Удаляют инородные тела и свободные мелкие костные отломки. Третий этап хирургической обработки - восстановительные и реконструктивные элемен­ты операции, включающие шов разорванного сухожилия, сосуда, репозиция и фиксация костных отломков, временное эндопротезирование или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в ткани, окружающие ра­ну) введение растворов антибиотиков в целях предупреждения развития раневой инфекции.

Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения анти­биотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, ни­ти которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обра­ботки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов нак­ладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образую­щихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки.

3. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную инфек­цию, столбняк - это основные виды раневой инфекции.

Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных тка­ней, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тя­желее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные микробы-

стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей, окружающих рану. Раневой экссудат становится гнойным. После отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные изменения стиха­ют, появляются грануляции, начинаются репаративные процессы, ведущие к заживлению раны.

При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организ­ма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются бо­ли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и орга­ны.

Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузи­формная бацилла, спорогенные бактерии. Особую роль в развитии некроти­ческого гнилостного воспаления играют неклостридиальные анаэробы, ко­торые не образуют спор: путридный пептострептококк, фузобактерии, фе­кальный стрептококк, меланинообразующие бактероиды. В ране появляется зловонный запах, нарастают некротические изменения тканей, гнойный экссудат становится грязно-серого цвета, вида мясных помоев. Прогрес­сивно нарастает и распространяется зона некроза тканей, но газообразо­вания в тканях нет в отличие от клостридиальной (газовой) гангрены.

Лечение. Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из раны. Применяют гипертонические растворы хлорида натрия, протеолити­ческие ферменты в целях ускорения некролиза. Выполняют некрэктомию, повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики, промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания ост­рого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный шов.

Анаэробная инфекция - это раневая инфекция, вызываемая клост­ридиальными спорообразующими анаэробами: клостридиум перфрингенс, эде­матиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим мас­сивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выра­женный отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны, повязка, ранее на­ложенная, из-за отека вдавливается. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавше­гося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически.

Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ра­нения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют по­верхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капус­ты. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержи­мым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавлива­нии из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный гряз­но-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции.

Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфек­ции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация пов­режденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (по­вязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борь­ба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, т.к. они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых выделяется отдельная перевязочная, свой инструментарий. Для обеспече­ния аэрации раны её рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. В тя­желых случаях приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки ра­ны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие отека.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении ка­пельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех ос­новных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэроб­ной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сы­воротки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительно­го разведения её в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы анти­биотиков: пенициллин 40 млн. ед. в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед. 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышенным давлением.

Столбняк (тетанус).

Эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка весьма часто, но заболевание развивается относительно редко при созда­нии в ране строгих анаэробных условий. Большое значение в профилактике столбняка сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего за­болеваемость столбняком раненых в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению с I мировой войной, и составляла 0,07%. Инкубационный пе­риод при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 су­ток и более.

В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниенос­ный развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: нали­чие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирурги­ческая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребы­вание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и

количество попавших в рану микробов.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столб­няк. Возбудитель выделяет сильно действующий столбнячный токсин - те­таноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроци­ты. Распространяется токсин по эндоневральным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему.

Основным проявлением столбняка являются тонические и клоничес­кие судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти ра­неного. К ранним симптомам столбняка относятся подёргивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный за­пах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при пе­ревязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригид­ность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозмож­ностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимичес­ких мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием её вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятка­ми. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.

Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разгово­ры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток.

Важнейшее значение имеет раннее введение противостолбнячной сыворотки в дозе 100 000-150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором хлорида натрия в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолбнячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внут­ривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко прихо­дится накладывать трахеостому.

Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая про­водится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды че­рез месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-диф­терийно-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженным: ранее привитым - только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолб­нячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диамет­ром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.