48) Клинические особенности экстрагенитальных первичных сифилом.

Дифференциальный диагноз твердого шанкра проводится с:

Экстрагенитальные шанкры всегда удается распо­знать, если врач помнит о такой возможности.

Первичные сифилиды миндалин нередко оши­бочно лечат вначале как банальные ангины. Особенно это касается той формы, которая протекает как более или ме­нее острый амигдалит. Резкие односторонние шейные и подчелюстные склерадениты, сопровождающие такие сифиломы, направляют мысль врача на диагноз сифилиса.

Субъективные ощущения при банальных ангинах выра­жены резче. Темпы развития болезненного процесса бы­стрее, течение менее продолжительное. Субъективные ощущения при сифилитических поражениях, как правило, не соответствуют тяжести клинических изменений, а жа­лобы значительно меньше, чем ожидает врач на основа­нии объективного осмотра.

Первичные сифиломы миндалин в редких случаях мо­гут быть приняты за дифтеритическую ангину, абсцесс. Все эти ошибки совершаются особенно легко в случаях осложненных первичных сифилом.

Первичные аффекты иногда смешивают со вторичны­ми и третичными сифилидами.

Весьма трудную задачу представляют так называемые chancre re'doux—рецидив на месте бывшего шанкра, т. е. проявление вторичного рецидивного сифилиса. Такой ре­цидив может сопровождаться регионарными лимфадени­тами. Серологические реакции положительны, как прави­ло, уже к моменту появления индурации.

Диф. DS твёрдого шанкра с:

1. Мягким шанкром.

Его отличают остро воспалительный характер поражения и глубина распада, вследствие чего при мягком шанкре всегда образуется язва. Края её подрыты, болезненны, дно рыхлое, покрытое обильным гноем. Очертание язвы неправильное с четко определяемой отечно эритематозной каймой по краям. Вокруг крупной «материнской» язвы формируются мелкие «дочерние» в различных стадиях развития, возникшие в результате аутоинокуляции. Спустя 3-4 дня после образования язвы у 40-50% больных появляется мягкошанкерный бубон, отличающийся от склераденита при сифилисе болезненностью, отечностью тканей, воспалительным процессом, спаянностью с окружающими тканями и склонностью к образованию характерных мягко-шанкерных язв. Обнаружение возбудителя – палочки Дюкрея в некротическом отделяемом подтверждает диагноз.

2. Простым пузырьковым лишаем в области половых органов. Он отличается от твердого шанкра сгруппированными пузырьками на отечном, гиперемированном фоне. Вскрываясь, они образуют эрозивные участки с микрополициклическими очертаниями. Отечность и болезненность эрозий, чувство жжения и зуда, отсутствие уплотнения в основании позволяет отличить генитальный герпес от герпетиформного твердого шанкра. Окончательный диагноз ставится после микроскопического исследования материала на обнаружение бледной спирохеты.

3. Чесоточной эктимой.

Это чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией, локализующийся в области полового члена. Наличие сильного зуда, особенно ночью, отсутствие в основании плотного инфильтрата, значительное гнойное отделяемое, обнаружение элементов чесотки на других участках тела, а иногда выявление чесоточного клеща позволяет поставить правильный диагноз.

4. Острым эрозивным баланопоститом.

Чаще процесс наблюдается у подростков и молодых мужчин, астенизированных или живущих в неблагоприятных санитарных условиях. Характеризуется резко очерченными полициклическими эрозиями, сопровождается повышением температуры тела, остро воспалительным регионарным лимфаденитом. Остро воспалительный характер поражения, клиническое своеобразие и отсутствие бледной трепонемы являются основанием для диагноза сифилис.

4. Шанкриформной пиодермией.

Представляет наибольшие трудности при постановке диагноза сифилис. Она имеет вид эрозии или язвы правильно округлых очертаний с плотными валикообразными краями и плотным инфильтратом в основании, скудным серозным или серозно-гнойным отделяемым, которое подсыхает в корки, плотно покрывающие очаг поражения. Характерным отличием от твердого шанкра является избыточное образование инфильтрата, определяемого за пределами язвы, а также отсутствие бледных трепонем в тканевом соке. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, уплотняются, подвижные.

Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика первичного периода сифилиса проводится двумя группами методов.

1. Обнаружение возбудителя сифилиса (бледной трепонемы).При этом забирается аккуратно серум с поверхности твердого шанкра, помещается в каплю физиологического раствора, которая находится на предметном стекле, и проводится микроскопия в темном поле зрения. Обнаружение бледной трепонемы является абсолютным лабораторным доказательством диагноза сифилис. На данную методику отводится для врача-лаборанта достаточно много времени. В настоящее время предложена методика ПЦР, которая в серуме с поверхности шанкра может обнаружить бледную трепонему. При наличии осложнений первичной сифиломы с целью удаления лейкоцитов с поверхности эрозии или язвы, которые затрудняют поиск возбудителя при микроскопии, назначают примочки с физиологическим раствором, чтобы максимально сохранить бледную трепонему и облегчить подтверждение диагноза. Возможно также обнаружение трепонем в пунктате из регионарных лимфоузлов.

2. Серологические методы. Первая серологическая реакция, предложенная для диагностики сифилиса была реакцией связывания комплемента (реакция Вассермана). В первые две-три педели первичного периода сифилиса, когда клинически у больного определяются твердый шанкр, регионарный склераденит, лимфангит, реакция Вассермана, как правило, отрицательная. Титр антител еще очень низкий, что в классической постановке не позволяет их обнаружить. Постепенно титр антител нарастает, и реакция становится положительной. Данное обстоятельство привело к делению первичного периода сифилиса на серонегативный и серопозитивный. В настоящее время данная реакция заменена микрореакцией преципитации или экспресс-методом, который также отрицателен в первые две недели первичного периода сифилиса. Позже были предложены другие серологические реакции — РИБТ, РИФ. Если РИБТ в первичный период была отрицательной, то РИФ10 становилась положительной на 5-й день первичного периода сифилиса. При этом деление сифилиса на серонегативный и серопозитивный осталось. Последние годы для подтверждения сифилиса внедрены серологические реакции ИФА и РПГА.

49Атипичные формы первичной сифиломы..Атипичные первичные сифиломы:

1. Индуративный отек представляет собой стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза.

2. Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца и имеет большое сходство с банальным панарицием. Характеризуется образованием язвы на тыльной поверхности концевой фаланги пальца.

3. Шанкр-амигдалит – это специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойно-красную окраску, но не сопровождается разлитой гиперемией.

Различают следующие осложнения первичной сифиломы:

1) импетигинизация. По периферии сифиломы появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным;

2) баланит и баланопостит – у мужчин, вульвит и вульвовагинит – у женщин;

3) фимоз. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти;

4) парафимоз, представляющий собой ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде;

5) гангренизация. Оифилома подвергается некротическому распаду;

6) фагеденизм, начинающийся с возникновения на фоне язвы участка некроза большей или меньшей величины. Но некротический процесс и распространяется пределы сифиломы.

Регионарный лимфаденит. Представляет собой увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации первичной сифиломы.

Специфический лимфангит. Представляет собой воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов.

Специфический полиаденит. В конце первичного периода сифилиса у больных возникает специфический полиаденит.

Продромальный синдром. Приблизительно за 7– 10 дней до окончания первичного периода и в течение первых 5–7 дней вторичного периода отмечаются симптомы общего характера, обусловленные интоксикацией в результате массового присутствия трепонем в кровотоке. Он включает утомляемость, слабость, бессонницу, снижение аппетита и работоспособности, головную боль, головокружение, лихорадку неправильного типа, миалгии, лейкоцитоз и анемию.