Хронический насморк

Единой классификации хронических ринитов до настоящего времени нет. Многочис­ленные попытки создать приемлемую классификацию хронических ринитов, учитываю­щую особенности этиологии, патогенеза, морфологических и типических вариантов, еще не получили полного завершения и продолжаются до настоящего времени. По решению консенсуса ВОЗ по диагностике и лечению ринита (1994) были определены критерии включения (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд, один или более симптомов в течение более чем одного часа в большинстве дней) и принята следующая классификация:

1. Аллергический - интермиттирующий (сезонный);

- персистирующий (круглогодичный);

- профессиональный.

2. Инфекционный - острый и хронический;

- специфический и неспецифический;

3. Прочие: - идиопатический;

- неаллергический с эозинофилией;

- гормональный;

- медикаментозный;

- атрофический.

Одним из недостатков консенсусной классификации является отсутствие в ней гипертрофической и полипозной форм хронического ринита, в связи с некоторыми особенностями клиники и применяемых методов лечения. Руководствуясь данной классификацией, практическому врачу сложно ставить диагноз.

Более удобна для рассмотрения отдельных форм хрони­ческого ринита классификация Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Ланцов А.А., Рязанцев С.В., 1997). Согласно этой классификации хронический ринит разделяется на следу­ющие формы.

1. Инфекционная форма - специфическая/неспецифическая;

- острая/хроническая;

2. Аллергическая форма - сезонная;

- круглогодичная;

3. Нейровегетативная форма

а) вазомоторный (парасимпатический) - идиопатический;

- медикаментозный;

- климатический.

б) атрофический ринит (симпатический).

4. Ринит, как проявление системных заболеваний - гормональный;

- озена;

- гипертрофический;

- полипозный.

В этиологии хронических ринитов можно выделить: часто повторяющиеся острые насморки, чему способствует постоянное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды - загазо­ванный и запыленный воздух, частые перепады температуры, сырость и сквоз­няки, гипо- и авитаминозы. К развитию хронического насморка предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой оболочки носа, вызванная алкоголизмом, хроническим забо­леванием сердечно-сосудистой системы, почек и др. Развитию вазомоторного ринита у некоторых больных предшествует психическая травма. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития, нарушения нор­мальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк развивается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух. Среди причин возникновения аллергического ринита выделяют аэроаллергены внешней среды (пыльца растений), аэроаллергены жилищ (клещи домашней пыли, животных, грибков). Врачу общей практики следует помнить, что у ряда больных аллергический ринит часто является предвестником развития «аспириновой триады»: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Развитие той или иной формы хронического ринита, по-видимому, связано не только с воздействием внешних неблагоприятных факто­ров, но и с индивидуальной реактивностью самого пациента.

Клиника и симптоматика. Симптомы хронического ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интен­сивны. Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания может быть постоянным или усиливаться (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попере­менная заложенность одной из половин носа. Обычно она проявляется при лежании на спине или на боку. В этих случаях наступает прилив крови к нижеле­жащим частям носа. Сосуды кавернозной ткани носовых раковин, находящие­ся из-за потери тонуса в расслабленном состоянии, переполняются кровью, что вызывает закладывание носа. При перемене положения тела заложенность переходит на другую сторону. При развитии медикаментозного ринита, больной жалуется на постоянное использование сосудосуживающих препаратов.

Хронический ринит может сопровождаться нарушением обоняния в виде его ослабления (гипосмия) или полного выпадения (аносмия). Тембр голоса у больных становится гнусавым (rhynolaliaclausa).

Нарушение носового дыхания приводит к снижению содержания кислорода в сосудах головного мозга, в результате сдавления отечной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.

Выключение носового дыхания нарушает вентиляцию околоносовых пазух и функцию слуховой трубы, способствуя развитию синуситов и тубоотита. Утолщенные передние отделы нижних носовых раковин могут сдавливать выводное отверстие слезно-носового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивита.

Лечение. Успешность лечения зависит от возможности устранения неблагопри­ятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезно пребыва­ние в сухом теплом климате, гидротерапия и курортотерапия. Необходимо лече­ние общих заболеваний, сопутствующих хроническому риниту, а также устранение внутриносовых причин (искривления перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, синуситов, аденоидных вегетаций). Консервативное лечение проводят у пациентов с подтвержденным инфекционным ринитом: местное применение антибактериальных пре­паратовизофра, полидекса или ингаляционного антибиотикабиопарокс. При затруднении носового дыхания можно рекомендовать кратковременный приемдеконгестантов. Показан прием биостимуляторов репаративных процессов слизистой полости носа (алоэ, ФиБС, гумизоль), введение в полость носа турунд с масляными растворамивитаминов А, Е, Д.

Проблема классификации и рационального лечения различных форм аллергического ринита (АР) интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины.

В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР.

1. Элиминация аллергенов.

2. Медикаментозная терапия.

3. Специфическая иммунотерапия (СИТ).

Лечебные мероприятия при аллергической форме хронического ринита направлены, прежде всего, на элиминацию аллергена. Тяжесть заболевания и его течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Поэтому, первое, что следует сделать, чтобы купировать симптомы аллергического ринита, это идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. К сожалению, в большинстве случаев, полное устранение контакта с аллергеном невозможно по многим практическим и экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением. В фармакотерапии аллергического, полипозного, гормонального ринита, используют следующие группы лекарственных препаратов. Антигистаминные средства для системного (клемастин, лоратадин, эриус, телфаст, зиртек, клариназе, циррус, ринопронт), и местного применения (гистимет, аллергодил). Топические (беконазе, альдецин, назонекс, фликсоназе, ринокорт) глюкокортикостериоды в виде назальных аэрозолей на сегодняшний день являются наиболее эффективным методом лечения. Системные глюкокортикостероиды (ГК) при лечении аллергического ринита являются средством «последней надежды». Допускаются лишь короткие курсы лечения системными ГК (10 - 14 дней) и их можно повторять не чаще, чем 1 раз в полгода. В лечении легких форм аллергического ринита, у детей и у беременных женщин можно применять стабилизаторы тучных клеток (кетотифен0,25 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1-3 месяцев) для перорального приема, а также в виде назального спрея (2%кромогликат натрия4-6 раз в день). М-холиноблокаторы и антилейкотриеновые средства широко используемые в лечении бронхиальной астмы, пока не получили распространения в терапии аллергического ринита. На ранних стадиях развития аллергического ринита, в комплексе с медикаментозной терапией эффективным методом является проведение специфической иммунотерапии с подкожным введением аллергенов. Это единственный способ, которым достигается изменение механизма реагирования организма пациента на аллерген и, соответственно, при эффективном лечении удается устранить все симптомы заболевания (И.С.Гущин с соавт.,2002). Однако непременным требованием к проведению СИТ должно быть её выполнение только прошедшими подготовку врачами-аллергологами.

Вазомоторный ринит – представляет собой нервно-рефлекторное заболевание, наблюдающееся большей частью у лиц с общими вегетативными расстройствами. В основе этого насморка лежит измененная реактивность организма, в результате чего приступы могут возникать рефлекторно. При вазомоторном рините происходит нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа, приводящее к её резкому набуханию.

Набухшая слизистая оболочка носовых раковин имеет синюшную окраску с участками ишемии (пятна Воячека).

Лечение этого заболевания должно быть комплексным и включать в себя как меры по снижению повышенной реактивности организма (рефлекторная терапия, иглоукалывание, электрофорез с 3% раствором хлористого кальция на область шеи, витаминотерапия, водные процедуры и т.д.), так и местное лечение. К местному лечению относят нормализацию всех анатомических структур полости носа (хирургическую коррекцию перегородки носа, подслизистую вазотомию, ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, лазерная деструкция и ряд других процедур).

При лечении атрофического ринитаместно назначается курс леченияйод-глицерином. Два раза в неделю слизистая оболочка носа смазывается раство­ром йод-глицерина в течение 2 месяцев. Курс лечения повторяется 3 раза в год. Ряд авторов рекомендуют для лечения атрофического ринита использовать обессмоленныйнафталан. Применяется биорастворимая нафталановая пленка на основе метилцеллюлозы. Хороший эффект оказывает вкладывание в нос ватных тампонов с масломши­повникаилиоблепихина оливковом или персиковом масле в соотношении 1:3 -1:4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50.000 МЕ). Уместен также и пероральный приемвитамина А, комплекса поливитаминов с микроэлементами, препаратов железа для парентерального (ферковен, феррум-лек) и перорального (ферро-градумент, сорбифер дурулес) введения.

В терапии атрофического ринита широко используются щелочные и масляные ингаляции через нос. Во время санаторно-курортного лечения полезны орошения носовой полости и ингаляции минеральными водами местных источников. Наибо­лее эффективны ингаляции и орошения слизистых оболочек верхних дыхатель­ных путей 2 - 3% растворами морской соли, а также морские купания. Это связано с тем, что содержащиеся в морской воде ионы магния благотворно действуют на слизистую оболочку.

Лечение хронического гипертрофического ринитавключает щадящие методы хирургического лечения (латеропозиция, вазотомия и ультразвуковая дезинтеграция слизистой оболочки нижних носовых раковин, криодеструкция, подслизистая или парциальная конхотомия), местное применение вяжущих средств в виде 3 - 5% растворапротаргола(колларгола), 0,25-0,5% растворасуль­фата цинка, 2%салициловой мазии, по мере необходимости, использование сосудосуживающих препаратов.

Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие как шипы и гребни перегородки носа, патологические варианты строения средних носовых раковин. Комбинация любой формы хронического ринита и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения ринита.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

Система околоносовых пазух (ОНП) человека состоит из парных верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух и парных массивов решетчатого лабиринта, очень вариабельного по объему и числу входящих в этот массив воздухоносных полостей или клеток. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из ОНП, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная, клиновидная пазухи. Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше семи лет. У детей в возрасте до 3-х лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух. Нередко встречаются комбинированные заболевания верхнечелюстной и решетчатой пазух, лобной и решетчатой. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже на обеих, в этом случае используется термин «пансинусит».

В этиологиикак острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов, вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже – грамположительные и грамотрицательные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому – полимикробная флора.

Патогенез. Развитию воспаления слизистой оболочки ОНП способствуют причины как общего, так и местного характера. К первым относятся состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, различные неблагоприятные факторы внешней среды. Местные предрасполагающие факторы делятся на анатомические (искривление, шипы, гребни перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки, различные опухоли) и патофизиологические (угнетение функции мерцательного эпителия, нарушение газообмена в ОНП). Перечисленные факторы нарушают дренажную функцию выводных отверстий ОНП. В околоносовых пазухах, вследствие закрытия естественных соустий, возникают застой секрета слизистых желез, изменение рН, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры. При остром воспалении околоносовых пазух преобладают экссудативные процессы, а при хроническом – продуктивные. На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто – серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным с большим количеством лейкоцитов и детрита.