Особенности путей распространения гнойных процессов по фасциям первичного целомического происхождения

К фасциям первичного целомического происхождения относятся фасции, выстилающие изнутри полости тела, - «эндофасции» (fasciae endocervicalis, endothoracica, endoabdominalis, endopelvina). При генетическом тождестве указанных фасций сходными чертами обладают и слои клетчатки, примыкающие к этим фасциям. Указанное обстоятельство предопределяет возможность широкого распространения («растекания») гнойного процесса по плоскости фасциальных листков, выстилающих полость, а иногда и переход из одной полости в другую.

В частности, флегмоны предвисцерального пространства шеи, наблюдаемые при осложненных повреждениях гортани, трахеи, при воспалительных процессах в области дна ротовой полости могут распространиться на клетчатку переднего средостения.

При флегмонах ретровисцерального пространства гной по ходу листков внутришейной фасции легко может распространиться на клетчатку заднего средостения.

При заднем медиастините распространение гноя возможно вдоль ребер между fascia endothoracica и плеврой по подплевральной клетчатке. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные промежутки между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale) и далее «растекаться» по забрюшинной клетчатке вдоль fascia endoabdominalis вплоть до пристеночной клетчатки малого таза (fascia endopelvina).

К особенностям распространения гнойного процесса по клетчатке вдоль фасций первичного целомического происхождения следует отнести возможность затеков гноя в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему способствует присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы.

Иллюстрации

Особенности распространения гнойных процессов в клетчаточных пространствах, примыкающих к фасциям вторичного целомического происхождения

Под фасциями вторичного целомического происхождения следует понимать соединительно-тканные пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования эмбриональных брыжеек внутренних органов в процессе онтогенеза.

Примерами таких фасций (вторично-целомических) являются позадиободочная фасция (фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее пред- и позадипочечными листками), так называемая ligamentum pulmonale в грудной полости.

Процесс развития этих фасций проходит через несколько стадий, что может быть прослежено на примере развития позадиободочной фасции. На ранней стадии развития примитивная толстая кишка имеет длинную дорсальную первичную брыжейку, которая непосредственно связана с париетальной брюшиной на задней стенке брюшной полости. В дальнейшем происходит смещение толстой кишки и ее первичной брыжейки в латеральную сторону и кзади. В результате этого смещения спереди от почек оказываются лежащими три листка первичной брюшины (париетальный и два листка брюшины, образующих брыжейку). На заключительной стадии происходят «склеивание» примыкающих друг к другу листков брюшины, редукция мезотелиального покрова и образование фасциальной пластинки, располагающейся кпереди от почек и кзади от ободочной кишки (забрюшинная фасция, fascia preranalis, fascia retrocolica). Из листка брыжейки, сохранившего мезотелиальный покров, образуется окончательная (дефинитивная) брюшина, проходящая кпереди от почки и забрюшинной фасции. Схожий процесс наблюдается и при формировании позадипочечной фасции.

Между fascia retrorenalis и preranalis находится слой клетчатки, окружающий почку, околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки, которая соединяется с околомочеточниковой клетчаткой. Между забрюшинной (предпочечной) фасцией и задней поверхностью ободочной кишки образуется околотолстокишечное пространство (paracolon).

Paranephron и parauretheron составляют вместе обособленный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает клетчатки, располагающейся около мочевого пузыря.

Воспалительные процессы могут локализоваться в разных слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии, носят соответствующее название - паранефриты, параколиты и др.

Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается следующими особенностями:

1. Поражением не только клетчатки, окружающей соответствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа, как правило, относящегося к той же анатомической системе (например, при паранефрите - распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку, при параколите - «растекание» вдоль всей ободочной кишки и т.д.).

2. Гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками (забрюшинная, околопочечная или околоободочная клетчатка поражается, как правило, обособленно).

3. Распространением гноя как в нисходящем, так и в восходящем направлениях.

При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно-связочными и мышечными элементами. Наиболее значимыми являются большое седалищное, запирательное отверстия, паховый и бедренный каналы, которые соединяют клетчатку полости живота и таза с соответствующим клетчаточным пространством ягодичной области, переднемедиальной и задней поверхностями бедра. Над подвздошным гребнем в поясничной области расходящиеся волокна мышц образуют trigonum lumbale, становящийся иногда местом прорыва на поверхность гнойников забрюшинной клетчатки и т.д.

Иллюстрации

Проникновение гноя через такие отверстия нередко характеризуется так называемым «эффектом проваливания», вызванным быстрым перемещением (прорывом) гноя через крупные отверстия. При выборе доступа для дренирования следует иметь в виду, что направление затека совпадает с направлением проходящих через отверстие сосудов и нервов, а также учитывать гидростатический фактор (стекание гноя в направлении силы тяжести).