ОПХ / шпоры

Поджелудочная железа

Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.

Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.

Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.

Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.

Синтопия:

1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.

2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).

3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.

Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.

Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.

Головка ПЖ малоподвижна ,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.

Связки ПЖ:

1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.

2). Lig. gastropancreaticum

3). Lig. pyliropancreaticum

Кровоснабжение:

1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).

2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.

Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).

Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).

Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).

Желчный пузырь и желчные пути

Проекция дна Ж.П.:

1). в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,

2). у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.

3). обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.

4). Прилегает к хрящу 8-го ребра.

Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и реберная дуга, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу – ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС).

В Ж.П. различают дно, тело, шейку и 2 стенки: верхнюю (прилегает к печени) и нижнюю.

Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).

Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева- печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.

Холедох. В нем различают 4 части:

1). супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),

2). ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.

3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.

4). интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.

Кровоснабжение:

из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).

Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.

Лимфоотток: в л/у ворот печени.

Иннервация: из печеночного сплетения.

Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует

Печень (продолжение)

диафрагмы).

Воротная вена образуется при слиянии верх. брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:

а). нижняя брыжечная вена

б). коронарная вена желудка.

После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади между холедохом и печ. арт.).

Каво-кавальные анастомозы:

1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup.

( приток v.thoracica int.).

2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris)

Порто-кавальные анастомозы:

1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).

2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).

3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf.

4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.

5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).

Тонкая кишка

у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).

Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.

Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.

Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.

У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).

Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.

Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).

Кровоснабжение:

из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).

Венозный отток:

vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.

Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.

Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.

Толст. к-ка (продолж).

дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся ниж. полюс селез-ки, сзади – левая почка.

Нисходящая ОК:

Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. .

Сигма:

располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.

Кровоснабжение ОК:

1). Из верхней брыжеечной арт. – a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.

2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.

Лобно-теменно-затылочная область

1). Кожа – толстая, покрыта волосами, связана перемычками с сухожильным шлемом (СШ).

2). ПЖК – фиброзными перемычками делится на дольки. В ней проходят:

а). артерии – aa.supraorbitales и a.supratrochlearis (в лобной обл-ти), поверхностная височная артерия (в теменной обл.), aa.auricularis post. occipitalis (cнабжает затылок).

б). нервы – лобный, надглаз-ничный (инн-т кожу лба), ветви лицевого нерва (мимические м-цы), n.auriculotemporalis (инн-т теменную обл.), n.auricularis post., nn.occipitalеs major et minor (инн-т затылок).

3). Мышечно-апоневротический слой – перемычками связан с кожей.

4). Рыхлая кл-ка – легко отслаивается.

5). Надкостница – сращена с костями по швам.

6). Поднадкостничная кл-ка

7). Кость – состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва.

В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры.

Височная область:

1). Кожа – внизу тонкая, вверху – как в теменной обл-ти.

2). ПЖК – развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию, n.auriculotemporalis и ветви от n.infraorbitalis.

3). Поверхностная фасция – тонкая, явл-ся продолжением СШ.

4). Височный апоневроз ( собственная фасция) – состоит из 2 листков:

а). поверхностный – крепится к передней пов-ти скуловой кости.

б). глубокий – к задней пов-ти скуловой кости.

М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).

5). Подапоневротическая клетчатка – лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит в комок Биша.

6). Височная мышца – в ее толще проходят a.v.n. temporales profunda.

7). Надкостница – в ниж. части области прочно связана с костью.

8). Височная кость – ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходит a.meningea media (при переломах часто повреждается).

Область сосцевидного отростка:

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.

3). Собственная фасция – явл-ся продолжением СШ.

4). Надкостница – плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц, а рыхлая – в пределах трепанационного треугольника Шипо (спереди ограничен задним краем слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху линия – продолжение скуловой дуги).

5). Сосцевидная часть височной кости – содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью.

Кпереди от ТТШ в толще кости проходит канал лицевого нерва, а кзади от него на внутренней пов-ти черепа проецируется сигмовидный синус.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СВОДА ЧЕРЕПА

1. Подкожно-жировая клетчатка лобно-теменно-затылочной области

Данное клетчаточное пр-во хоро-шо развито относительно других слоев, имеет плотную консис-тенцию и ячеистый характер стр-ния, т.к. пронизано плотными фиброзными тяжами. Содержит в себе хорошо развитую сеть кро-веносных сосудов, которые име-ют радиальное направление и тесно связаны с фиброзными тяжами. Этими особенностями объясняются сильные кровоте-чения при повреждении мягких тканей свода черепа. Радиальное направление сосудов учитывается при выполнении разрезов. Нали-чие фиброзных тяжей препят-ствует распространению подкож-ных гнойников и гематом, к-рые обладают плотной консистенцией и отчетливыми границами.

2. Подапоневротическая клетчатка лобно-теменно-затылочной области.

Располагается м-ду мышеч-ноапоневротическим шлемом и надкостницей. Представлена слоем рыхлой жировой клетч-ки, которая обеспечивает подвиж-ность мягких тканей свода черепа и образование скальпированных ран при их повреждениях. В случае возникновения гематомы или нагноительного процесса в этом слое отмечается "тесто-ватость" или даже припухлость мягких ткааней в пределах лобпо-теменно затылочной области. Особенно отчетливо симптом припухлости выражен над лобной и затылочной мышцами. В ви-сочную область гнойные про-цессы не перемещаются, так как апоневротический шлем прочно фиксирован к костям черепа вдоль верхней височной линии.

3. Поднадкостничная клетчатка лобно-теменно-затылочной области

Представлена тонким слоем рыхлой жировой клетчатки меж-ду надкостницей и костями че-репа, кроме линии швов. При возникновении гнойников и ге-матом процесс не выходит за пре-делы кости.

4. Подкожно-жировая клетчатка височной области

Клетчатка умеренно развита, плотная , ячеистая в верхнем отделе области и более рыхлая в передне-нижней части. В толще клетчатки впереди ушной раковины проходят поверх-ностная височная артерия и ушновисочный нерв. На границе с лобной областью располагаются лобная и скуловая ветви лицевого нерва. Вокруг ушной раковины сосредоточены рудиментарные мышцы

5. Межапоневротичсское клетчаточное пространство височной области

Замкнутое клетчаточное пр-во, отграниченное поверхностным и глубоким листками височного апоневроза, которые прикреп-ляются к наружной и глубокой поверхности скуловой дуги. Че-рез апоневроз и клетчатку к ви-сочной мышце проходит средняя височная артерия.

6. Подапоневротическое клетчаточное пространство височной области

Располагается между височным апоневрозом и височной мышцей в нижней половине височной области. Основные сообщения:

а) С жевательно-челюстной щелью вниз по ходу вис. мышцы.

б) С височно-крыловидным пр-ком и далее через ниж. глазнич-ную щель с полостью глазницы.

в) С жировым комком Биша щечной области по ходу жировой клетчатки, огибающей снизу и сзади скуловую дугу.

границы: спереди и с боков - внутренняя поверхность нижней челюсти, внутри - подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, сверху - слизистая дна ротовой полости, снизу - челюстно-подъязычная мыш-ца. Содержит в себе подъязычную слюнную железу, по внутренней стороне которой вдоль нижней поверхности языка проходит сосудисто-нервный пучок: язычная вена, язычный нерв, глубокая артерия языка. Сзади примыкает подъязычный нерв. В это клетчаточное пространство направляется проток подчелюстной слюнной железы, проходя между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. При поражении

гнойным процессом направление затеков может быть следующим:

а) В клетчатку подчелюстного треугольника по ходу протока подчелюстной слюнной железы.

б) В боковое парафарингеальное клетчаточное пространство вдоль шилоподъязычной мышцы.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ1. Подчелюстное клетчаточное пространство

Данное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника. При возникновении подчелюстной флегмоны возможны следующие осложнения:

а) Переход гноя по ходу выводного протока подчелюстной железы в клетчатку дна ротовой полости.

б) Образование пульсирующей гематомы из-за расплавления лицевой артерии.

в) Возникновение остеомиелита нижней челюсти, т.к. верхняя часть наружной поверхности железы не покрыта капсулой и прилежит к надкостнице нижней челюсти.

2. Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство

Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по ходу которой сообщается со слепыми мешками Грубера.

3. Слепые мешки Грубера

Парное клетчаточное пространство располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключично –сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен, соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Превисцеральное клетчаточное пространство

Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. Часть клетчатки, лежащая впереди трахеи, выделяется под названием претрахеального пространства и содержит следующие образования: непарное щитовидное венозное сплетение, перешеек щитовидной железы и в 12-15 % случаев a. thyreoidea ima. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.

5. Клетчатка сосудистой щелиДанное пространство представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по

ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.

6. Позадивисцеральное клетчаточное пространство

Пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи, сзади - предпозвоночной.

ГОЛОВА-2

3. Жевательно-челюстное пространство

Располагается между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей. Содержит сосуды и нервы жевательной мышцы.Сообщается в верхнем направлении по ходу височной мышцы с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.

4. Глубокий отдел лица

Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:

а) Височно-крыловидного промежутка.

б) Межкрыловидного промежутка.

в) Крылонебной ямки.

Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное ве-нозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица

(особенно носогубного -треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.

Межкрыловидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с от-ходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.

крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.

Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.

Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области по

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

1. Жировой комок Биша щечной областиДанное клетчаточное пространство располагается между поверхностными мимическими мышцами и щечной мышцей в расщеплении уплотненной поверхностной фасции. Имеет три отростка по ходу которых устанавливаются следующие сообщения с соседними областями:

а) По ходу глазничного отростка клетчатка достигает нижней глазничной щели и сообщается с полостью глазницы.

б) Височный отросток соединяет жировой комок с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.

в) Крыло-небный отросток соединяет клетчаточное пространство с крыло-небной ямкой.

г). Анатомическая связь осуществляетс по ходу протока околоушной слюнной железы, который проходит через толщу жирового комка.

2. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы

Клетчатка околоушной слюнной железы располагается между самой железой и ее капсулой, которая плотно связана с паренхимой и дает в толщу многочисленные отроги. Большая часть железы располагается в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу - шилоподъязычной мышцей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди - ветвью нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади - сосцевидным отростком и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, снутри - боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством.

В толще железы располагаются ветви лицевого нерва, ушновисочный нерв, позадинижнечелюстная вена и конечный отдел наружной сонной артерии с ее ветвями (поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия). При гнойных паротитах могут развиться следующие осложнения:

а) Распространение гнойной инфекции внутрь по глоточному отростку железы в парафаренгиальное пространство может привести к поражению стенок внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены.

б) Прорыв гноя может произойти в наружный слуховой проход через межхрящевые щели.

в) Гнойный процесс может привести к сдавлению или повреждению ветвей лицевого нерва, что вызовет парезы и параличи мимической мускулатуры.

г) Возможно перемещение гноя по ходу позадинижнечелюстной вены и верхнечелюстных сосудов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки.

д) Развитие гнойной инфекции может привести к разрушению наружной сонной артерии с ее ветвями и возникновению тяжелого кровотечения.

е) Нагноительный процесс может распространиться по ходу выводного протока железы в толщу жирового комка Биша щечной области.

ж) Возможно перемещение гноя вниз по ходу наружной сонной артерии в клетчатку вокруг медпального сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.

фасцией. Проникновение инфекции возможно при

перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.

7. Предпозвоночное клетчаточное пространство

Клетчаточное пространство располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи, симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Наиболее частой причиной инфекционного поражения этого пространства является туберкулез шейного отдела позвоночника. Распространение

"холодных абсцессов" может быть по ходу лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.

8. Клетчаточные пространства латерального треугольника шеи

В наружном треугольнике шеи различают два клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.

а). Поверхностное клетчаточное пространство хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы. Выше переходит в поверхностную клетчатку лопаточно-трапецевидного треугольника, которая здесь лежит между 2-й и 5-й фасциями шеи. Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.

б). Глубокое клетчаточное пространство располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-

нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена).

В проксимальном направлении сообщается с межлестничным промежутком, затем с лестнично-позвоночным треугольником и далее с передним средостением. В дистальном направлении по ходу пучка сообщается с клетчаткой подмышечной области

ПРОДОЛЖЕНИЕ ШЕИ

Сзади сосудисто-нервного пучка на передней поверхности лестной мышцы лежит диафрагмальный нерв. Спереди от пучка располагается глубокая шейная петля, образованная нисходящей ветвью подъязычного

нерва и нисходящей ветвью шейного сплетения. В левый венозный угол Пирогова, разделяясь на несколько ветвей, впадает грудной лимфатический проток.

Межлестничный промежуток

Межлест. пр-к спереди отграничен перед. лестничной м-цей, сзади – сред. лест. мышцей, снизу - 1-м ребром. Здесь над 1-м ребром прох. 2-й отдел подкл. артерии, выше - плечевое спл. От артерии отходит реберно-шейный ствол, дающий первые две м/р арт. и глуб. артерию шеи. Кнутри межлестничный промежуток сообщ-ся с лестнично – позвон. треуг. и далее с пер. средостени-ем, кнаружи - с глуб. клетчаткой латерального треугольника шеи.

ходу височной мышцы.

б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка.

в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.

г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва.

д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

5. Парафарингеальное клетчаточное пространство

Данное пространство представлено клетчаткой, окружающей глотку сзади и с боков. Состоит из двух отделов: бокового (собственно парафарингеального) и заднего ( ретрофарингеального ), отграничиваемых плотным предпозвоночно-глоточным апоневрозом. Границами бокового пространства являются следующие анатомические образования: снутри - боковая поверхность глотки с небной миндалиной и предпозвоночно-

глоточный апоневроз, сзади – поперечными отростками шейных позвонков и предпозвоночной фасцией, снаружи – внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью околоушной слюнной железы с гло-

точным отростком. Собственно парафарингеальное пространство подразделяется на две части: переднюю и заднюю, которые отделяются друг от друга шиловидным отростком с мышечным "анатомическим" букетом (шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоязычная мышцы) и шило-глоточным апоневрозом. В передней части располагаются ветви восходящей небной артерии и вены. В задней части - внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы и симпатический ствол.

Гнойная инфекция проникает в переднюю часть этого клетчаточного пространства в результате поражения небной миндалины (паратонзиллярный абсцесс) или при гнойных паротитах вдоль глоточного отростка. При расплавлении шилоглоточного апоневроза гной может проникнуть в заднюю часть пространства и привести к некрозу стенки внутренней сонной артерии или развитию септического тромбоза внутренней яремной вены. Далее этот процесс может распространиться вверх по ходу сосудов в полость черепа или вниз через клетчатку внутреннего сосудистонервного пучка шеи в переднее средостение. Также возможно перемещение гнойной инфекции вниз по шилоязычной мышце в клетчатку дна ротовой полости.

Заглоточное клетчаточное пространство спереди ограничено задней поверхностью глотки с фасцией, сзади - предпозвоночной фасцией и мышцами, снаружи - предпоэвоночноглоточным апоневрозом. По срединной линии пространство делится перегородкой на правую и левую части. При развитии инфекции гной может перемещаться вверх до основания черепа или вниз через позадиорганное клетчаточное пространство шеи в заднее средостение.

6. Клетчаточное пространство дна ротовой полости

Данное клетчаточное пространство располагается вокруг подъязычных слюнных желез и имеет следующие

ГЛУБОКИЕ МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ШЕИЛестнично-позвоночный треугольникРасполагается в нижнем отделе области грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и имеет следующие границы: латерально - внутренний край передней лестничной мышцы, медиально - длинная мышца шеи, основанием служит купол плевры. Вершина треугольника лежит на сонном бугорке поперечного отростка 6 шейного позвонка. В треугольнике располагаются: 1-й отдел подключичной артерии с ветвями, симпатиче-

ский ствол, слева - дуга грудного лимфатического протока. Все образования покрыты предпозвоночной фасцией. Взаимоотношения подключичной артерии с окружающими сосудами и нервами на правой и левой стороне неодинаковы. Это связано с различиями в отхождении подключичных артерий.

Впереди правой подключичной артерии лежит венозный угол Пирогова. Между венозным углом и артерией снаружи проходит диафрагмальный нерв, снутри - блуждающий. Нервы пересекают артерию в поперечном направлении. От блуждающего нерва отходит возвратный нерв, огибающий артерию сзади. Кнутри от подключичной располагается общая сонная артерия.

Левую подключичную артерию прикрывают спереди левая внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. В промежутке между сосудами вдоль проходит левый блуждающий нерв - кнутри,

диафрагмальный нерв - кнаружи. Сверху и спереди от артерии проходит дуга грудного лимфатического протока.

От 1-го отдела подключичной артерии отходят следующие ветви:

1. Позвоночная артерия – направляется по костно-фиброзному каналу в толще поперечных отростков шейных позвонков в полость черепа.

2. Внутренняя грудная артерия направляется вниз в переднее средостение.

3. Щитошейный ствол дает ветви:

а). нижнюю щитовидную артерию;

6). восходящую шейную артерию, направляющуюся вверх по передней лестничной мышце;

в) поверхностную артерию шеи, которая направляется под трапецевидную мышцу, огибая снаружи пле-

чевое сплетение;

г) надлопаточную артерию, направляющуюся в надостную ямку лопатки.

Клетчатка лестнично-позвоночного треугольника сообщается кнутри и вниз по ходу подключичной артерии с передним средостением, кнаружи через межлестничный промежуток с глубокой клетчаткой латерального треугольника шеи.

Предлестничный промежуток

Данный промежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия.

Лопаточная область

1). Кожа – толстая, малоподвиж.

2). ПЖК – пронизана фиброзными тяжами.

3). Поверхностная фасция – плотная, многослойная.

4). Собственная фасция – обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.la-tissimus dorsi, m.trapezius) и глу-боких мышц лопатки. Собствен-ная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:

а). надостное (покрыто f.supraspi-nata) – содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thy-rocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).

б). подостное (покрыто f.infraspi-nata) – содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними – а.cir-cumflexa scapulae и нисх. ветвь a.transversa colli вместе с венами.

в). предлопаточное – содержит предлопаточное кл.пространство, к-рое имеет 2 щели:

- передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.

- задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмыш. простр-во.

5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).

6). Клетчаточное простр-во – распол. под поверх. мышцами.

7). Глубокие м-цы, покрытые пластинкой собственной фасции.

A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, пробо-дает подостную фасцию и анасто-мозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.

Подключичная область

1). Кожа – тонкая, легко смеща-ется. Иннервир-ся из n.supraclavi-cularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2). ПЖК – в ней проходят эти не-рвы и rr.perforantes a.intercostalis.

3).Поверхностная фасция– обр-ет lig.suspensorium mammarium.

4). Собственная фасция (f.pecto-ralis), обр-ет футляр для БГМ. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5). Поверхностное субпектора-льное клетчаточное пр-во – в нем v.cephlica впадает в v. subcla-via, поднимаясь из sulc.deltoideo-pectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (дел-ся на rr.pectoralis, deltoideus et acromia-lis) с венами, nn.pector. med. et lat.

6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для МГМ и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.sus-pensorium axillae. Позади этой фа-сции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

8). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.

Дельтовидная область

1). Кожа – толстая, малоподвиж.

2). ПЖК – ячеистая, больше раз-вита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).

3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собств.

4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, ак-ромионом и остью лопатки. В ра-сщеплении ее в sulc. deltoideope-ctoralis проходит v.cephalica.

5). Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa hu-meri post. с венами). Эта артерия анаст-ет с a.circumfl humeri ant.

6). Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава.

7). Плечевой сустав.

Плечевой сустав

образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ый акром. и клювом с натян. м-ду ними lig.coracoacromiale.

Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachi-alis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,

сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,

снаружи – дельта и дл. головка бицепса (она нач-ся на tub.supra-glenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).

Синовиальные сумки:

1). b.subdeltoidea - лежит на бо-льш. бугорке humerus, а выше нее

2). b.subacromialis ( сообщ-ся).

3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.sub-scapularis, часто сообщается с

4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.

Связки с-ва:

а). lig.coracohumerale

б)lig.glenohumeralis sup., med., inf.

Полость с-ва имеет 3 заворота:

1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и дл. головкой трицепса. Рядом прох. подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.

2). Recessus subscapularis – обр-н b.subscapularis (т.к. та часто сооб-щается с с-вом).

3). Recessus intertubercularis – вы-пячивание синовии в межбугор-ковой борозде вдоль сухожилия

бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.

Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. С-в блоковидный, слож-ный, состоит из трех:

1). Art.humeroulnaris

2). Art.humeroradialis

3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супи-нацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а). lig. collateralia ulnare et radiale,

б). lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полос-тью с-ва не сообщаются):

1). b.subcutanea olecrani,

2). b.intratendinea olecrani – в тол-ще сухожилия трицепса,

3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснаб.: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локте-вые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют вет-ви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Коленный сустав

Обр-н бедр. к-тью и ББК при участии н/к. М-ду суставными концами на мы-щелках ББК нах-ся мениски: наруж.(в виде буквы О) и внут. (в виде буквы С).

М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.

Надколенник удерживается благ-ря сухож. квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.). Связки К.С.:

1). Ligg. collaterale tibiale et fibulare – м-ду надмыщ. бедр. кости и ББК с МБК.

2). Lig. popliteum obliquum

3). Lig. popliteum arcuatum – вместе с предыдущей укрепляют капсулу сзади.

4). Ligg. cruciatum ant. et post – нах-ся в полости с-ва.

5). Lig. meniscofemorale – м-ду лат. ме-ниском и задней крестообразной св-кой.

Суставная капсула состоит из фибр. (лу-чше выражена сзади) и синовиальной обол-к. Спереди в полость с-ва выступа-ют крыловидные складки.

Полость с-ва – имеет ряд заворотов:

1). Верхний заворот – самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris).

2). Передн. верхн. завороты (мед.и лат.)

3). Передн. нижн. завороты (мед.и лат.)

4). Задн. верхние завороты (лат. и мед.).

5). Задн. нижние завороты (лат. и мед.).

В задн. заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi.

Локтевая ямка:

локт. ямку огран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pro-nator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в). м-ду ними – анастомоз (v.me-diana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверх. локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покры-вает мышцы (обр. фасц. ложа):

а). латер. ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в). медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres, flex. ca-rpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digito-rum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на по-верхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

Перед. обл-ть ПП:

1). Кожа тонкая, подвидная.

2). ПЖК развита слабо в ней прох. – v.cephalica и лат. кожный нерв ПП (у внутр. края m.brachio-radialis), v.basilica и мед. кожный нерв ПП (в мед. части ПП), посе-редине ПП – v.mediana antebrach.

Vv. cephalica et basilica в ниж. трети ПП на-ся на его зад. пов-ти.

3). Поверхностная фасция – сла-бо выражена, рыхло связана с со-бствен. (может отслаиваться).

4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верх. отделе она более толстая, в ниж. – рыхлая. От нее отходят 2 пере-городки, к-рые прикрепляются к луч. кости и делят ПП на 3 ложа:

а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубо-кая пластинка фасции (м-ду глуб. и поверх. сгиб-лями пальцев) де-лит пер. ложе на глуб. и поверх-ностный отделы.

б). наружное – содержит m.bra-chioradialis и mm.extensor carpi ra-diales (long. et brevis).

в). заднее – разгиб. и m.supinator.

5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:

а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, лат-но – передн. (лучевой) перегородкой, мед-но – собст. фасцией, сросше-йся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:

- первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palma-ris longus,

Задняя обл-ть ПП

1). Кожа – более толст. и волоса-тая, чем на передней пов-ти.

2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннер-вацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучево-го), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.

3). Поверхностная фасция – выражена слабо.

4). Собственная фасция – толс-тая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апо-невроза. Обр-ет заднее фасциаль-ное ложе, к-рое ограничено спе-реди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, мед-но –фасцией, прикр-щейся к заднему краю локтевой кости.

5). Мышцы заднего ложа распол-ся в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией):

поверхностный слой – длин. и коротк. разгиб-ли запястья, разг-ль п-цев, разг-ль мизинца и локтевой разгибатель запястья.

6). Глубокая фасция - более пло-тная в нижней части ПП, при пе-реходе на запястье сраст-ся с пе-регородками от retinaculum exten-sorum. На ней нах-ся клетчаточ-ное пространство (сообщается по ходу предней и задней меж-кост. артерий с пр-вом Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ве-тви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supina-torius и лежит латерально от зад-ней м/к артерии). В это простран-ство в нижней трети ПП прихо-дит и передн. межкост. артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообраще-нии при повреждении основных артерий предплечья.

7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor po-llicis longus, разгибатель указа-тельного п-ца, длин. и коротк. разгибатели большого п-ца.

Область кисти

1). Кожа – толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.

2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с ЛА. В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.

3). Поверхностная фасция – развита слабо.

4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).

Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).

От краев ЛА отходят вниз 2 пе-регородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. частей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:

5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):

а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis

Ягодичная область

1). Кожа – толстая, в межъяго-дичной складке покрыта волоса-ми и имеет много сальн. и пото-вых желез. Соед.-тк. перемычка-ми связ. сквозь ПЖК с фасцией.

2). ПЖК – толстая. В верхненару-жной части отрогом поверх. фас-ции разделена на 2 слоя: глубо-кий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medi-us et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

3). Поверхностная фасция – сла-бо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК.

4). Ягодичная фасция (собст.) – нач-ся от крестца и гребня под-взд. кости, покрывает в верхне-лат. отделе СЯМ, затем обр-ет вл-ще для БЯМ. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.

5). Мышцы – лежат в 3 слоя:

а). поверхностный слой – БЯМ и верхняя часть СЯМ. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).

б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутр. запи-рательная с близнецовыми, квад-ратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. puden-dae int. Под сухожилиями некото-рых м-ц имеются синов. сумки.

Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на

- for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).

- for. infrapiriforme – обр-но ниж-ним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (ме-диально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седа-лищный нерв (латерально).

в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наруж. запират. м-ца.

Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверх. фас-цией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длин-ную головку бицепса бедра.

Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анаст-ет с соседними.

Клетчатка ягодичной области:

располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается:

1). ч-з подгрушевидное отврстие – с клетчаткой таза.

2). ч-з малое седал. отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.

3). снизу она переходит в клетч., окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).

4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глуб. кл-кой обл-ти приводящих м-ц.

Задняя область бедра

1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.

2). ПЖК – в ней проходят: снару-жи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви nn. genitofemoralis, femoralis, obtura-torius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками шир. фасции, и стан-ся п/к в нижней трети бедра).

3). Поверхностная фасция выражена слабо.

4). Широкая фасция – отдает бо-ковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетч. пр-во заднего ложа сообщ-ся по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с перед. ложем бедра.

5). Мышцы – начинаются от се-далищного бугра и сгибают голе-нь: это бицепс бедра, полусухо-жильная и лежащая под ней полу-перепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, при-крепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).

Передн. область колена

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – тонкая, содержит n.sa-phenus и n.cutaneus femoris ant. От n. saphenus на ур-не К.С. отходит r.infrapatellaris.

3). Поверхностная фасция – имеет 2 листка ,м-ду к-рыми нах-ся синовиальные сумки:

а). bursae prepatellares – перед н/к – subcutanea (глубже нах-ся sub-fascialis, subtendinea).

б). bursae infrapatellares-п/к и глуб

в). bursa m. sm – над медиальным надмыщелком бедра.

4). Собственная фасция – под-крепляется фиброзными тяжами, к-рые идут от н/к и сухожилия квадрицепса к костям(retinaculum patellae med. et lat.). Cнаружи она переходит в tr. iliotibialis. Под собст. фасцией нах-ся rete articu-lare genus (обр-ся за счет a.genus descendens, aa.genus superior (лат. и мед.), aa.genus inferior (лат. и мед.) и a.recurrens tibialis ant.). В области н/к нах-ся rete patellaris.

5). Мышцы и сухожилия:

а). спереди – конечный отдел квадрицепса и н/к с lig.patellae.

б). медиально нах-ся сухож. m.sartorius, gracilis и st (обр-ют “гусиную лапку”), а также сухожилие m. sm (к-рое дел-ся на 3 части: 2 крепятся к ББК, а третья обр-ет lig.popliteum obliq.).

в). латерально нах-ся сухожилие бицепса бедра.

Перед. область голени

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – в ней проходят: сна-ружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.

3). Поверхностная фасция.

4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:

а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду

Пояснич. обл-ть и за-брюшин. пространство

Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответ-ствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).

Медиальный отдел:

1). Кожа - плотная

2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.

3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз-вонков (или начальными отрез-ками ребер). Покрыта 2-мя лист-ками f.thoracolumbalis.

7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8). Квадр. мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.

9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcos-talis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.

11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prere-nalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у ниж-него полюса соед-ся перемыч-ками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное про-странство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12). Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мо-чет-к (paranephron и para-ureterium).

13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14). Целомич. выстилка брюши-ны – f. paracolica (ф. Тольдта).

Латеральный отдел:

1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверх. и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.

5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вбли-зи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприка-саются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограни-чен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, мед. – m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7). Поперечная м-ца живота – мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoraco-lumbalis. За счет ап-за ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

8). Внутрибрюшная фасция

9). Далее идут те же слои.

Верх этаж брюш пол-ти

содержит печень, желудок, селез-енку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:

Правое поддиафрагмальное пространство:

ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сза-ди правыми венечной и треуголь-ной св-ками печени, слева – сер-повидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диаф-рагма. Сообщается с правым боковым каналом.

Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относ-ся к правому поддиафр. пр-ву, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наруж пов-ть ДПК.

2). Задний отдел (печеночно-поч. карман) – нах-ся у задн. края пе-чени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство:

Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.

Состоит из нескольких частей:

1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, спра-ва – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.

2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.

3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограни-чена 3-мя св-ками – lig. phrenico-lienale (слева и сзади), lig. gastro-lienale (сверху) и lig. phrenicoco-licum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).

Сальниковая сумка:

нах-ся позади желудка и сообщ-ается с подпеченочным простр-вом правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepato-duodenale, сзади- НПВ и lig. hepa-torenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).

Стенки сальниковой сумки:

а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepa-togastricum,

б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплет.),

в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,

г). нижняя – брыжейка ПОК,

д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolie-nale). Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan-

creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropan-creaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.ga-strica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пи-лориса и нач. части ДПК и содер. л/у и иногда a.hepatica com.

Карманы сальниковой сумки:

1). Rec. vestibuli bursae omentalis

2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясн. частью диафрагмы.

3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.

4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париет. брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropan-creaticum. К полости СС относ-ся также щель м-ду листками большого сальника..

Желудок

Кардиальная часть, дно и етло ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл.

Проекция ж-ка на ПБС:

1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии.

2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.

3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уров-не хряща 8-го ребра.

4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см.

5). малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу.

6). большая кривизна – от ниж-него края 5-го ребра вниз по лев-ой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота.

Ж-к располагается интрапери-тонеально (не покрыты только места прикрепления сальников).

Связки желудка:

Поверхностные св-ки:

1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют.

2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии.

3). Lig. gastrophrenicum

4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.

5). Lig. hepatogastricum – содер-жит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у.

Глубокие св-ки:

выявл-ся после рассеч. lig. gastro-colicum и отведения ж-ка вверх.

1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.

2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку.

Кровоснабжение:

1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной пече-ночной артерии) желудочными артериями.

2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной арте-рии) и правой (ветвь гастродуо-денальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями.

3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анасто-мозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой арт.

Венозный отток: осуществляется в вор. вену или в ее притоки.

Лимфоотток:

1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в ма-лом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревн. ствола), а от-туда – в аортальн. и кавальн. л/у.

2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у.

Иннервация:

1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже).

2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже).

Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень.

3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.

Двенадц. кишка

состоит из 4 частей:

1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки).

2). Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.

а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.

б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.

в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе).

3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.

4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.

Детали топографии ДПК:

Проекция ДПК на ПБС:

1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).

2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.

3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, ниж-няя горизонтальная часть – в пу-почной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.

Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.

Синтопия:

1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.

2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.

3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.

Св-ки ДПК:

креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.

1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.

2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.

3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.

Кровоснабжение ДПК:

1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. ( которая вскоре делится на переднюю и заднюю).

2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).

Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).

3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).

Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).

В толще lig. hepatogastricum про-ходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузыр-ный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагает-ся нервное сплетение (plex. hepa-ticus ant.), а м-ду воротной ве-ной и холедохом – plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней по-верх-тей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и пере-ходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

Клетч. пр-ва таза

1). Пристеночное пр-во – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: лат-но – нервы крестцового сплете-ния, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.

2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):

3). Предбрюшинное пр-во – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.

4). Околопузырное пр-во – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.

5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом ,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюш. пр-вом. С боков переходит в па-раректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы.

6). Околоматочное пр-во (у жен-щин) – сообщается с кл-кой, рас-положенной м-ду листками ши-рокой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. кл-кой подвзд. ямки.

7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.

8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа.

Почки

Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции.

Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.

Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.

Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой.

Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.

Синтопия:

1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца.

2). Спереди:

а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК

б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК.

3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.

Ворота почки:

располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.

Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.

Фиксирующий аппарат почек:

1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale.

2). Капсула почки.

3). Ножка почки.

4). Внутрибрюшное давление.

Задняя область колена

1). Кожа – тонкая, подвижная.

2). ПЖК – содержит поверх. л/у, вены и нервы:

а). в середине – ветви заднего ко-жного нерва бедра,

б). лат-но – n.cutaneus surae lat.

в). медиально – n.saphenus.

3). Поверхностная фасция – слабо выражена.

4). Собственная фасция (f.popli-tea) – по направлению к шерох. линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.). Также СФ обр-ет вл-ща для подколен. с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.sa-phena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.

5). Мышцы и сухожилия, огра-ничивающие подколенную ямку. Ее границы: сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и сна-ружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.

Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бед-ренной кости м-ду губами шеро-ховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.

Жировая клетчатка П.Я. сооб-ся:

а). наверху – по ходу седал. нерва с кл-кой заднего отдела бедра.

б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с кл-кой пе-редней области бедра.

в). книзу ч-з отверстие, ограни-ченное сухожильной дугой m.so-leus – с клетчаткой заднего глуб. пространства голени. Внутр. отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.

СНП подколенной ямки:

N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).

1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:

а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus su-rae med.), а затем под сухож. ду-гой вместе с задними большебер-цовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.

б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на пе-ред. пов-ть голени.

2). A. и v.poplitea – окружены об-щим вл-щем, имеющим перегоро-дку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (пос-ледняя ч-з межкостную перепон-ку идет в переднюю область го-лени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глуб. группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).

Продолжение передней пов-ти голени

ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).

б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis).

Передняя обл-ть бедра:

Поверхностные слои:

1). Кожа – вверху - тонкая, под-виж., внизу- более плотная.

2). ПЖК – состоит из 2 слоев, ра-здел-ых листком поверх. фасции.

3). Поверхностная фасция рас-щепл-ся на 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся:

а). кожные нервы – бедр. ветвь

n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кож-ные ветви бедренного нерва (сна-бжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувст. ветвь запир. нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают шир. фасцию по линии, к-рая тя-нется от spina il. ant. sup. к внут-реннему мыщелку БК.

б). поверхностные артерии (вет-ви бедренной артерии) – a. epi-gastrica superficialis (идет к пуп-ку), a. circumflexa ilium superfici-alis (идет к spina il. ant. sup.),

a. pudenda ext. (снабжает мошон-ку, у женщин – большие губы).

в). вены – сопровож-ют соответ-ствующие артерии и впадают в бедренную или в большую п/к вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).

г). Лимфоузлы – 3 группы: пахо-вые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие па-ховые (3-4 шт., сопровождают бе-дренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.

4). Широкая фасция (собст.) – обр-ет m.tensor fasciae latae (кни-зу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней пов-ти бедра она обр-ет вл-ще портняжной м-цы и кнутри от нее дел-ся на 2 листка (огранич-ют клетч. пр-во):

а). глубокий листок (f. iliopecti-nea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.

б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глуб. на m.pectineus. Он сост. из 2 отделов: лат. (плотный) и мед. (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые раз-делены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).

Глуб. слои в обл-ти бедренного треугольника:

Бедренный (скарповский) треуго-льник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором.

5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую ла-куну). Ч-з мышечную лакуну вы-ходят на бедро m.iliopsoas и бед-ренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).

Глуб. слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра:

5). Мышцы – 4-главая м-ца бед-ра, кнутри от внутренней межмы-шечной перегородки нах-ся при-водящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.ad-ductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.