4)Операция при внематочной беременности

Показания: прервавшаяся трубная беременность, возникшее кровотечение. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Положение: горизонтальное, потом по Транделенбургу.

Техника: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. В брюшной полости кровь удаляют отсосом и тампонами. Больной придают положение по Транделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом захватывают тело матки и выводят из малого таза. Рукой выводят придатки. Останавливают кровотечение: накладывают 2 зажима на трубу и отсекают трубу. Перевязывают пересеченные кровеносные сосуды лигатурой. придав операционному столу горизонтальное положение осушают брюшную полость и зашивают послойно.

БИЛЕТ № 13

1) Операции на костях

Резекция кости (иссечение кости на протяжении) – показания: новообразование кости, удаление нежизнеспособных участков кожи при остеомиелите.

• Поднадкостничная резекция – обнажают место повреждения. Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов – остеопластика.

• Чрезнадкостничная резекция – резекция вместе с надкостницей. Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором в сторону пораженных участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов – остеопластика.

Остеотомия – пересечение кости, применяется для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах.

Остеосинтез – соединение костных отломков.

• соединение костных отломков кетгутом и шёлком – применяют при отрывных переломах, при переломах малых трубчатых костей, надколенника, локтевого отростка

• соединение проволокой – при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей и для фиксации костных трансплантантов

• соединение металлическими пластинками

2) Височно – нижнечелюстной сустав: образован головкой н/чел, нижнечелюстной ямкой, суставным бугорком височной кости. Сустав имеет диск двояковогнутой линзы. Капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка. сзади на уровне каменисто-барабанной щели. На ниж/челюсти капсула прикрепляется к мыщелковому отростку в области шейки. Связки: с латеральной стороны – латеральная связка (от основания скулового отростка височной кости и прикрепляется веерообразно к шейке мыщелкового отростка); клиновидно-нижнечелюстная связка и шилонижнечелюстная связка.

Щёчная область – вверху – нижний край глазницы; внизу – нижний край н/чел; латерально – передний край жевательной мышцы; медиально – носогубная и носощечная складки. ПЖК особенно развита. к ней примыкает жировой комок, лежит поверх щечной мышцы. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия – перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жеват. мышцы, поднимается вверх между щёчной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза. артерию сопровождает вена. Чувствительные нервы – ветви 5 пары – 2 и 3 ветви), двигательные нервы к мимической мускулатуре – лицевой нерв.

3) ЛЕГКИЕ - Располагаются в грудной полости, каждое окружено плевральным мешком. Правое короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто висцеральной плеврой.

Внешнее строение легких: Форма – неправильного конуса, уплощенная сторона обращена к средостению. Имеют: основание обращено к диафрагме, верхушку

3 поверхности: 1) диафрагмальная поверхность, 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), 3)медиальная поверхность – делится на: а) спереди медиастинальная (имеет сердечное вдавление), б) сзади – позвоночная

3 края: передний край – острый, имеет сердечную вырезку. Снизу - язычок левого легкого. Нижний – острый, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Задний - закруглен

На медиальной поверхности легкого немного выше ее середины, на границе между средостенной и позвоночной частями находятся – ворота легкого. В ворота входят – главный бронх, легочная артерия, нервы. Выходят – легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования образуют корень легкого (уровень 5,6,7 грудных позвонков) Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Верхний край ворот проецируется на 5 гр. позв. сзади и 2 ребро спереди.

В левом легком в составе корня: легочная артерия, ниже и кзади главный бронх, ниже и кпереди 2 легочные вены. В правом легком: главный бронх, ниже кпереди легочная артерия, 2 легочные вены.

Каждое легкое с помощью щелей разделено на доли (в правом 3, в левом 2). Косая щель имеется на обоих легких, на правом есть и горизонтальная щель.

Кровоснабжение: ветви грудной аорты – бронхиальные артерии доходят до респираторных бронхиол, питание легочных альвеол – система легочных артерий. Венозный отток – в легочные вены, бронхиальные вены. Иннервация – ветви симпатического нерва и блуждающего нерва --- образуют переднее и заднее легочные сплетения. переднее сплетение располагается в переднем отделе корня лёгкого, заднее - в заднем. Л/С – впадают во внутрилёгочные узлы, в местах деления бронхов.

4) Резекция печени.

1. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

2. типичная (анатомическая)

печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране.

Клиновидная резекция м.б. выполнена:

• с предварительной перевязкой сосудов - в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печёночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают

• без перевязки сосудов – ткань печени сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые пов-ти сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами.

атипичная резекция – выполняются с учётом внутриорганной архитектоники печени.

типичная резекция - с учётом внутриорганной структуры печени. Перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

пересадка печени

показания: врождённое недоразвитие желчных путей, рак печени, запущенные формы цирроза печени.

применяют 3 метода:

1. пересадка донорской печени на место собственной (ортотопическая пересадка)

2. пересадка донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удалённой почки, селезёнки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка)

3. временное экстракорпоральное подключение донорской печение к сосудам нижних или верхних конечностей.

Операции при портальной гипертензии

типы операций:

1. ангиоанастомоз – наложение соустья между НПВ и воротной веной, между верхней брыжеечной и НПВ, между селезеночной и левой почечной веной

2. органоанастомозы – искусственное спаяние органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь а систему полых вен. Образуются спайки между печенью, сальником, диафрагмой, между сальников и почкой.

3. создание дренажа.

БИЛЕТ № 14

1) Сосудистый шов – при ранениях сосудов. После обработки опер. поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают жгут. После обнаружения сосуда удаляют сгустки, накладывают зажимы выше и ниже места ранения. Сшиваемые концы после иссечения повреждённых участков соединяют 3 П-образными швами, при растягивании которых соединяемые края сосудов выворачиваются. Происходит сопоставление интимы с интимой сосуда. Боковой шов артерии – сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои.

Операции при аневризмах:

Способ Антиллуса – тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и отводящие отделы сосудов вблизи аневризмы. Мешок вскрывают, перевязывают изнутри все кровоточащие сосуды и полость тампонируют марлевой салфеткой.

Способ Филагриуса – экстирпация аневримы и перевязка всех сосудов.

способ Кикуци – Матаса – вскрывают аневризму и удаляют все кровяные сгустки, останавливают кровотечение из сосудов и через вскрытую аневризму накладывают сосудистый шов на имеющееся отверстие в стенке артерии.

Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу – Петровскому – при АВаневризмах и свищах. По выделению артерии и вены выше аневризмы накладывают зажимы на сосуды. Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кров. Сгустки из аневризматического мешка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают непрерывным швом. Снимают зажим и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.

2) локтевая область

внешние ориентиры: сухожилие двуглавой мышцы, плечелучевая мышца, латеральный и медиальный надмыщелки, олекранон, подкожные вены.

2 вертикальными линиями, проведёнными через оба надмыщелка, область делят на переднюю и заднюю.

Передняя локтевая область (локтевая ямка)

кожа – тонкая, просвечивают поверхностные вены. Снаружи - v. cephalica и латеральный кожный нерв предплечья, изнутри - V.basilica и медиальный кожный нерв предплечья. Вены связаны между собой анастомозами, также расположены л/узелки

собственная фасция

мышцы – латеральная группа – плечелучевая, супинатор.

медиальная – круглый пронатор, длинная ладонная, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья

Между мышцами проходят 2 сосудисто-нервных пучка – латеральный – лучевой нерв и лучевая коллатеральная сеть; медиальный – лежит на плечевой мышце – плечевая артерия и 2 вены, срединный нерв

задняя локтевая область

кожа – толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка. собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. мышцы – разгибатели.

с медиальной стороны между медиальным надмыщелком и локтевым отростком, лежит локтевой нерв, примыкающий к капсуле локтевого сустава

3) Пищевод – начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п. Имеется 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п. располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена, межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.

Оперативные доступы к пищеводу –

• шейный доступ – воротниковообразный разрез на передней пов-ти шеи и косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы – при удалении инородных тел, околопищеводные абсцессы

• трансплевральный – к грудному пищеводу показана переднебоковая правосторонняя торакотомия, т.к. слева расположена дуга и нисходящий отдел пищевода

• трансабдоминальный – для доступа к задненижнему отделу пищевода.

4)

БИЛЕТ № 15

1) свободная пересадка кожи:

1. пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша – трансплантат берут с с кожи наружной пов-ти бедра. Кожу предварительно обмывают водой с мылом, обрабатывают спиртом. Подкожный слой инфильтрируют 0,25% новокаином. Ассистент оттягивает кожу в сторону, а хирург пилящими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5-2см. Чтобы лоскуты не сворачивались их расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физраствора. Трансплантат переносят на пов-ть раны и укладывают полосками. Закончив пересадку рану прикрывают салфеткой и приклеивают креолом.

2. пересадка лоскутов кожи средней толщины – применяют для закрытия после свежей травмы, для устранения рубцовых изменений, после иссечения опухолей. Иссекают кожный лоскут с помощью дерматома. На барабан дермотома наклеивают фибринную плёнку. Наружную пов-ть плёнки и кожу на донорском участке смазывают клеем. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной плёнкой переносят на раневую пов-ть, так чтобы края лоскута выходили за пределы раны на 0,3-0,5см. Лоскут подшивают к краям раны тонкими кетгутовыми швами

3. свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину – лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Донорский участок самостоятельно не эпителизируется, после взятия кожи нужно зашить рану. Подготавливают раневое ложе, иссекают лоскут. Для увеличения площади трансплантата и для устранения скопления крови и экссудата наносят продольные разрезы. Укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими капроновыми швами. Накладывают повязку.

Пластика кожи:

1. замещение дефектов кожи местными тканями – за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи – сближение краев раны, ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить ее зияние.

2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

2) Желудок. Скелетотопия – дно желудка – вогнутость диафрагмы в левом подреберье. Кардиальное отверстие – с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие привратника – справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая кривизна – дуга между 9 и 10 парами ребер.

Синтопия: передняя стенка справа прикрыта печенью, слева – реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка – селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта – левой долей печени. Большая кривизна – поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение – системой чревного ствола. Имеет 2 артериальные дуги: на малой кривизне (соединяются левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия из печеночной); на большой (правая желудочно-сальниковая артерия из гастродуоденальной артерии и левая из селезеночной). Ко дну желудка – короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Вены идут вдоль малой и большой кривизны. В окружности входного отверстия желудка вены анастомозируют с венами пищевода – кава-кавальный анастомоз.

Иннервация – симпатические (из солнечного сплетения и сопровождают сосуды из чревной артерии) и парасимпатические волокна (блуждающие стволы). Лимфоотток – регионарные л/у первого порядка– цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (лимфа от дна и тела), узлы в области ворот селезёнки, хвоста подж.железы (от левой части дна, большой кривизны желудка), узлы, расположенные на правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником. второго порядка – чревные узлы.

3) Диафрагма – непарная, тонкая, выпуклая кверху мышца, закрывающая нижнюю апертуру грудной клетки. Состоит из сухожильной части (центр) и мышечной (периферия). Со стороны грудной полости покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости – париетальной брюшиной. В мышечной части различают 3 части:

1. поясничная часть – в области верхних 4 поясничных позвонков и нижней пары рёбер, состоит из правой и левой ножек, каждая из которых делится на 3 ножки: латеральная, медиальная, промежуточную.

• медиальная ножка – начинается сухожилием от передней пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Образуют перекрёст и ограничивают 2 отверстия: аортальное отверстие (аорта и грудной лимфатический проток), пищеводное отверстие (пищевод и блуждающие нервы). Мышечные волокна диафрагмы окружающие пищевод, образуют сфинктр пищевода

• промежуточная ножка – начало от боковой пов-ти тела 2 поясничного позвонка. от медиальной ножки отделена щелью. справа от неё n. splanchnicus major и v. azygos, а слева тот же нерв и v/ hemyazygos.

• латеральная ножка – в щели между ней и промежуточной ножкой проходит симпатический ствол