4) Современные операции на коронарных артериях

АКШ – накладывание анастомоза между поражённой коронарной артерией ниже места сужения и восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (сегменты большой подкожной вены)

БИЛЕТ № 24

1) виды операций:

• Экстренные – опрерации выполняются немедленно или в ближайшие часы.

• срочные – в ближайшие дни после поступления

• плановые – в плановом порядке

• Радикальные – при удалении образования, органа исключается возврат заболевания (аппендэктомия)

• полиативные – с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или для продления жизни (резекция желудка)

• Одномоментные – все этапы операции проводят один за другим без разрыва во времени

• Многомоментные – состоят из этапов операций разделенных во времени

• Диагностические – для постановки диагноза

Микрохирургические операции – под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. Используют микрохирургические иглы и тонкий шовный материал. Применяются в сосудистой хирургии, нейрохирургии

Эндоскопические – с использованием эндоскопического прибора. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечения из слизистой оболочки, удаляют камни из желчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов.

Лапараскопические

эндоваскулярные

2) ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Непарный орган, состоит из 2-х долей, соединенных перешейком. Цвет - темно-красный. Левая и правая доли имеют основание и верхушку. Различают наружную (переднелатеральную) поверхность и внутреннюю (заднемедиальную) поверхность. Спереди доли соединены перешейком. Доли своими основаниями прикрывают 5-6 колец трахеи, а верхушки достигают середины пластинок щитовидного хряща. Сзади доли доходят до пищевода. С наружной стороны к долям примыкает сосудисто-нервный пучок шеи. Железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы, между ними рыхлая клетчатка, сосуды и нервы. Тонкая фиброзно – эластическая внутренняя капсула отдает внутрь железы перегородки – трабекулы. Они составляют строму железы. Паренхима состоит из фолликулов (структурно-функц. единица), заполненных коллоидом. Группа из 20-40 фолликулов вместе с межфолликулярной соед. тканью, сетью кровеносных и лимфатических сосудов составляют дольку железы.

Перешеек – находится спереди первых 2-х колец трахеи, нередко на дуге перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке, пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий. К задней пов-ти железы прилегает возвратный гортанный нерв. Спереди железу прикрывают грудинно-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная мышцы.

Кровоснабжение – 2 верхние и 2 нижние щитовидные артерии. Образуют 2 системы коллатералей: внутриорганная (за счёт щитовидных артерий) и внеорганную (за счёт анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахее). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Нервы – из симпатического ствола и из гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса железы пересекает нижнюю щитовидную артерию. Лимфа оттекает в узлы лежащие спереди и с боков от трахеи

3) Молочная железа – протяжение от 3 до 7 ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передней подмышечной линии. Лежит на большой грудной мышце и передней зубчатой мышце, причём отделена от них собственной фасцией. Окружена капсулой, которая делится на 2 листка. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От капсулы внутрь железы отходят перегородки, разделяющие её на 15-20 долек, каждая имеет свой выводной проток.

Кровоснабжение – внутренняя и латеральная грудные артерии. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация – ветви межрёберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные нервы (плечевое сплетение). Лимфатические сосуды – 2 сети – поверхностная и глубокая. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам. Л\у лежат под краем большой грудной мышцы на уровне 3 ребра (узел Зоргиуса). Добавочные пути оттока лимфы:

• л/с проходят через толщу обеих грудных мышц и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей.

• часть сосудов направляется в подключичные л/у, лежащие вдоль подмышечной вены

• некоторые сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную

• от медиальных участков железы л/с проходят через межрёберные промежутки и впадают грудной лимфатический узел

• л/с анастомозирующие с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

4)Митральная комиссуротомия – расширение левого АВ отверстия. Показания – стеноз митрального клапана. Эндотрахеальный наркоз. Плевральную полость вскрывают переднее-боковым разрезом по 4 межреберью слева. В медиальном углу перевязывают внутреннюю грудную артерию. Расширив рану отделяют от переднее-боковой пов-ти перикарда медиастенальную плевру. Параллельно диафрагмальному нерву рассекают перикард на уровне левого предсердия до начального отдела лёгочного ствола. Края разреза перикарда фиксируют держалками. находят ушко предсердия, отделяют его, накладывают кисетный шов, ниже шва накладывают зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Сняв зажим с основания ушка вводят указательный палец в левое предсердие и проводит паллет в левый желудочек через суженное отверстие, стремясь разъединить спайки. Извлекая палец из предсердия, на основание ушка накладывают эластический зажим. рану ушка зашивают обвивным швом. Рану перикарда зашивают кетгутовым швом.

Перевязка боталлова протока – плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по 3 межреберью, начиная от грудины и до передней подмышечной линии. Рану расширяют расширителями. Легкое отводят в сторону. Под плевру вводят 30-40мм 0,25% новокаина. Рассекают плевру по направлению к корню лёгкого. Отодвигая плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним дугу аорты и легочную артерию. Подтягивают легочную артерию книзу и выявляют контуры протока. Под него проводят иглой Дешана 2 прочные шелковые лигатуры. Пересекают между лигатурами

Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии – разрез по 2 межреберье слева при положении больного на спине с валиком под лопатками, пересекают хрящи 2 и 3 ребер. Рассекают медиастенальную плевру у места ее перехода на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии. выделяют подключичную аретрию, у места ее отхождения накладывают зажим. а дистальную часть сосуда пересекают между двумя лигатурами. Формируют анастомоз между подключичной артерией и легочной артерией конец в бок.

Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки – операция на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения

БИЛЕТ № 25

1) вклад Бакулева – Основоположник сердечно-сосудистой хирургии. Основатель института сердечно-сосудистой хирургии

2) медиальный треугольник - надподъязычная часть

Подподбородочный треугольник - в нем подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Артерия и вена проходят из подчелюстного в подподбородочный треугольник, между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей. Присоединяется нерв челюстно-подъязычный. По внутренней стороне н/челюсти ниже места прикрепления мышцы челюстно-подъязычной нерв проникает в подподбородочный треугольник.

Подчелюстной треугольник – в нем ложе подчелюстной слюнной железы. Проходит лицевая артерия, от неё отходит подподбородочная артерия. Кверху от подчелюстной железы находится язычный нерв, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе. Подъязычный нерв проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Треугольник Пирогова (язычный треугольник) – сверху проходит подъязычный нерв.

подподъязычная часть

Сонный треугольник – поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол – на передней пов-ти ярёмной вены.

Лопаточно-трахеальный треугольник – на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа.

3. Операции на прямой кишке

Перевязка геморроидальных вен – В заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% новокаином, вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0,5% новокаин. Удаляют салфетку и вводят в задний проход палец, под его контролем инъецируют в толщу сфинктра новокаин, продвигая иглу на 5-7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют подслизистую. Пальцами обеих рук введенными в задний проход. растягивают анус. Выпавшие геморроидальные узлы захватываются зажимами. Кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают.

Операции при выпадении прямой кишки:

выпадение слизистой оболочки – на передней и задней стенках кишки иссекают 2 овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1,5 см и длиной 3см образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении кетгутовыми швами.

Выпадение всех слоев – Пластическое укрепление тазового дна.

Экстирпация прямой кишки – при раке.

4. принципы пластической хирургии: используют лазер, внутрикожный пластический шов. Производят пересадку тканей, кожных лоскутов, костная пластика и др.

БИЛЕТ № 26

2)Мозговой отдел головы - свод и основание.

В пределах свода различают: лобно-теменно-затылочная область, височная, область сосцевидного отростка.

Лобно-теменно-затылочная область – спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор, верхняя выйная линия, сбоку – височная линия теменной кости.

Слои: кожа – связано с апоневротический шлемом, толстая. На большем протяжении покрыта волосами и имеет сальные железы. Подкожная клетчатка: много потовых желез. Проходят сосуды и нервы (в лобном отделе – надблоковая и надглазничная артерии, они идут в сопровождении вен и нервов – снабжают кожу лба). Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках в верхнем крае глазницы. В наружном слое лобного отдела проходят веточки лицевого нерва – к лобной мышце и круговой мышце глаза. В теменном отделе располагаются конечные ветви поверхностной височной артерии, анастомозирует с надглазничной артерией. Поверхностную артерию и вены сопровождает ушновисочный нерв. В затылочном отделе – ветви задней ушновисочной артерии, сопровождаются венами и нервами. Л\С – впадают в поверхностные околоушные, заушные и затылочные л/у. Глубже ПЖК – мышечно-апоневротический слой. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, с надкостницей рыхло (скальпированные раны). Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой надкостничной клетчатки. Кости свода состоят из наружной и внутренней пластинки, между ними губчатое вещ-во. В губчатом слое заложены диплоические вены, они связаны с венами покровов и с венозными синусами тв. мозговой оболочки

Височная область – Кожа – в переднем отделе тонкая. В слое подкожной клетчатки – мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины – поверхностная височная артерия в сопровождении вен и ушновисочного нерва, расположенного позади артерии. Лицевой нерв, снабжающий лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. Позади ушной раковины – ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. Поверхностная фасция – тонкий листок. Височный апоневроз из двух листков – поверхностного и глубокого. Непосредственно на надкостнице – височная мышца. В ее толще проходят сосуды и нервы (глубокие височные артерии и нервы). Со стороны полости черепа в височной области между тв.оболочкой и костью проходит средняя артерия тв.мозговой оболочки.

Область сосцевидного отростка – позади ушной раковины. Кожа – в переднем отделе более тонкая,чем в заднем. В подкожной клетчатке – задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и л/у. Проходят задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артерией. Кожные нервы – ветви малого затылочного и большого ушного нервов; мышечные – ветви заднего ушного нерва. Надкостница плотно связана с костью

В передне - верхнем участке области имеется гладкая площадка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите. Границы: спереди – задний край наружного слухового отверстия, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости, содержащие воздух.

Внутреннее основание черепа

передняя черепная ямка – располагается над полостью носа и глазницами. Самый передний отдел при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах этой ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы и обонятельные тракты.

Из отверстий кпереди располагается foramen caecum (сюда входит отросток тв. мозговой оболочки с эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом). Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нервы, вены, артерия.

средняя черепная ямка – центральная часть образована телом клиновидной кости, содержит клиновидную пазуху, на обращенной к полости черепа пов-ти имеет ямку турецкого седла – в нем гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла тв.мозговая оболочка образует диафрагму седла. В его центре - воронка, связывающая гипофиз и основание мозга. Кпереди от турецкого седла – перекрест зрительных нервов. В боковых отделах, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними пов-ми пирамид височной кости – находятся височные доли мозга. На передней пов-ти пирамиды височной кости у ее верхушки – узел тройничного нерва. Часть передней пов-ти пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости. С боков от турецкого седла – пещеристый синус, в него впадают верхние и нижние глазничные вены.

Из отверстий: кпереди лежат глазничный канал – по нему в глазницу проходят глазничный нерв и глазничная артерия. Между крыльями клиновидной кости – верхняя глазничная щель – глазничные вены, впадающие в пещеристый синус и нервы (3,4, первая ветвь 5, 6). Кзади от него круглое отверстие – верхнечелюстной нерв(5 пара), кзади – овальное отверстие – нижнечелюстной нерв (5пара) и вены. Кзади и кнаружи проходит остистое отверстие – среднемозговая артерия. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости – рванное отверстие – большой каменистый нерв, открывается канал внутренней сонной артерии.

Задняя черепная ямка – лежит мост, продолговатый мозг, мозжечок.

пазухи – поперечная, переходящая в сигмовидную и затылочная.

Отверстия: кпереди, на задней грани пирамиды – внутреннее слуховое отверстие (через него a. labyrinti) и нервы – лицевой, предверноулитковый. Яремное отверстие – через передний отдел проходят нервы (9,10,11), через задний отдел – внутренняя яремная вена. Центральную часть черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (проходит продолговатый мозг, позвоночные артерии, СМ корешки добавочного нерва). Сбоку от него – подъязычный канал – подъязычные нервы (12) и вены

3) Тонкая кишка – (тощая и подвздошная)

Петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, подвздошной – вправо. Часть петель в малом тазу. От передней бр. стенки отделена большим сальником. Сзади – почки, нижняя часть 12п.к, НПВ, брюшная аорта) Сверху – соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли опускаются в полость малого таза и лежат у мужчин между толстой кишкой и мочевым пузырём.

У женщин – кпереди от петель тонкой кишки матка и мочевой пузырь. По бокам – соприкасается со слепой и восходящей ободочной справа и нисходящей и сигмовидной слева.

Кишка укреплена на брыжейке, покрыта брюшиной со всех сторон

Кровоснабжение - 15-20 кишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии), образую аркады. венозная кровь по одноименным сосудам (ветви верхней брыжеечной вены) в воротную вену. Л/сосуды впадают в верхние брыжеечные л/у, от конечного отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация – ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы), сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии

Толстая кишка

слепая кишка – в правой подвздошной области. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, длина 3-10см, ширина 5-9см. На внутренней пов-ти слепой кишки на месте внедрения тонкой кишки – илеоцикальный клапан. В нижней задней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, прикрыт складкой слизистой оболочки.

Червеобразный отросток – длина 2-24см, диаметр – 8мм. Имеет свою брыжейку. Со всех сторон покрыт брюшиной. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку оттягивают латерально и кверху. У основания отростка сходятся все 3 мышечные ленты слепой кишки. Положения аппендикса: тазовое – отросток направлен в полость малого таза; медиальное – отросток лежит параллельно подвздошной кишки; латеральное – отросток в правом боковом канале; переднее – на передней пов-ти слепой кишки; восходящее – верхушка вверх до подпеченочной области; ретроцекальное – позади слепой кишки. Восходящая

Кровоснабжение слепой кишки и аппендикса: подвздошноободочная артерия, ветвь верхней брыжеечной артерии. Вены одноименная, впадает в верхнюю брыжеечную вену. Иннервация – верхнее брыжеечное сплетении. Лимфоотток: л/у в области илеоциекального угла, по ходу ветвей артерии. Располагаются спереди и сзади от слепой кишки и аппендикса

Восходящая ободочная – в правой боковой области. Позади неё мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки. Спереди и с боков соприкасается с переднебрюшной стенкой или прикрыта большим сальником и петлями тонкой кишки. Правая печеночная кривизна – в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени и соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечноободочная кишка – сверху граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка, селезёнкой, внизу – петли тонкой кишки, спереди – большой сальник и передняя брюшная стенка, Сзади – 12 п.к и подж. железа. Левая (селезёночная) кривизна – в левом подреберье. Вверху подходит к нижнему полюсу селезенки, сзади – к левой почке.

нисходящая ободочная – в левой боковой области живота. Располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. спереди прикрыта петлями тонкой кишки

Сигмовидная – в левой подвздошно – паховой и надлобковой областях. Начальный ее отдел – в левой подвздошной области, конечный – в малом тазу.

Кровоснабжение к восходящей ободочной кишке – правая ободочная артерия; к нисходящей ободочной кишке – ветви нижней брыжеечной артерии; к сигмовидной кишке – сигмовидные артерии. Венозная кровь – по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены ----- воротная вена. Л/с – направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечные, аппендикулярным л/у, к брыжеечно-ободочным, нижним брыжеечным (сигмовидным) л/у. Иннервация –ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений

4) Операции на желчном пузыре.

Холецистостомия – наложение свища желчного пузыря.

показания: о. холецистит. невозможность удаления желчного пузыря

техника: косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный кисетный шёлковый шов. Толстой иглой пунктируют полость пузыря. После опорожнения пузыря дно его вскрывают скальпелем или ножницами. В полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми отверстиями. Завязывая кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый. Отступя 0,5см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине, апоневрозу

Холецистэктомия от шейки

техника: косой разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Отыскивают пузырную артерию, перевязывают шёлковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, на него накладывают лигатуру, ближе к шейке накладывают изогнутый зажим Бильрота. Пересекают пузырный проток, культю прижигают йодом и прикрывают салфеткой. Выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени. чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края, тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем пузыря непрерывным швом. Брюшную стенку зашивают послойно.

Холедохотомия – при наличии камней в желчных путях.

вскрывают брюшную полость, В печеночно-12перстной связки находят общий желчный проток. Отгораживают операционное поле салфетками. На переднюю стенку протока накладывают 2 шёлковые держалки отступя 1см дистальнее места впадения пузырного протока, между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков проводят зондирование протоков. Проводят дренирование общего желчного протока. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печёночно-двенадцатиперстной связке.

БИЛЕТ № 27

1)вклад Шевкуненко – им создано учение об индивидуальной изменчивости формы и положения органов и систем человеческого тела. Его материал позволил установить различия в строении и топографии органов при разных формах телосложения. Фасции шеи.

2) Твердая оболочка ГМ – выстилает изнутри полость черепа, является надкостницей внутренней пов-ти костей мозгового черепа. С костями свода черепа связана непрочно и легко от них отделяется. в области основания черепа оболочка прочно сращена с костями, особенно в области соединения костей друг с другом и в местах выхода черепных нервов. Твердая оболочка на некотором протяжении окружает нервы, образуя их влагалища.

На внутреннем основании черепа твердая оболочка ГМ срастается с краями большого затылочного отверстия и продолжается в твердую оболочку спинного мозга. Внутренняя пов-ть твердой оболочки, обращенная в сторону мозга гладкая. В некоторых местах тв.оболочка ГМ расщепляется и внутренний ее листок глубоко впячивается в виде отростков в щели, отделяющие части мозга. В местах отхождения отростков, а также в участках, где тв.оболочка прикрепляется к костям внутреннего основания черепа, в расщелинах тв.оболочки гол.мозга образуются каналы треугольной формы, выстланные эндотелием – синусы тв.оболочки. синусы содержат венозную кровь.

синусы твердой оболочки ГМ – образованы за счет расщепления оболочки на 2 пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от ГМ во внутренние яремные вены. Листки твердой оболочки, образуюшие синус, туго натянуты и не спадаются

• верхний сагиттальный синус – располагается вдоль всего верхнего края серпа БМ, от петушинного гребня решетчатой кости до внутреннего затылочного выступа.

• Нижний сагиттальный синус – в толще нижнего края серпа БМ. Задним концом впадает в прямой синус, в его переднюю часть, в том месте, где нижний край серпа БМ срастается с передним краем намета мозжечка.

• Прямой синус – в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему серпа БМ. В него впадает большая вена мозга

• Поперечный синус – в месте отхождения от тв.оболочки намета мозжечка

• Затылочный синус – в основании серпа мозжечка

• Сигмовидный синус – парный располагается в одноименной борозде, на внутренней пов-ти черепа, имеет изогнутую форму.

• Пещеристый синус – парный, находится на основании черепа сбоку от турецкого седла. В него впадают глазные вены. Проходят внутренняя сонная артерия и отводящий нерв, глазодвигательный нерв, блоковый нерв, глазной нерв

• Клиновидно – теменной синус – парный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла клиновидной кости

• Верхний и нижний каменистые синусы – парные, лежат вдоль верхних и нижних краев пирамиды височных костей.

Паутинная оболочка головного мозга - Кнутри от твердой оболочки головного мозга. Тонкая, прозрачная оболочка не проникает в щели между отдельными частями мозга и в борозды полушарий. Она покрывает ГМ, переходя с одной части мозга на другую и ложится над бороздами. От мягкой оболочки отделена подпаутинным (субарахноидальным ) пространством, в котором содержится СМ жидкость.

Подпаутинные цистерны

Мозжечково – мозговая цистерна– расположена между продолговатым мозгом и мозжечком. Сзади ограничена паутинной оболочкой

Цистерна латеральной ямки большого мозга – на нижнебоковой пов-ти полушария большого мозга в одноименной ямке.

Цистерна перекреста – на основании ГМ, кпереди от зрительного перекреста

Межножковая цистерна – в межножковой ямке, между ножками мозга, книзу от заднего продырявленного вещества.

Цистерна мозолистого тела

обходящая цистерна

Боковая цистерна

Средняя цистерна моста

Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистым сплетениями желудочков мозга

Паутинная оболочка соединяется с лежащей на пов-ти мозга мягкой оболочкой многочисленными тонкими пучками коллагеновых и эластических волокон. Вблизи синусов та.оболочки паутинная оболочка образует – грануляции паутинной оболочки. На внутренней пов-ти черепа, в месте расположения грануляций имеются ямочки грануляций.

Мягкая (сосудистая ) оболочка - Самая внутренняя оболочка. Плотно прилежит к наружной пов-ти мозга заходит во все щели и борозды. Состоит из рыхлой соединительной ткани в толще, которой располагаются сосуды, направляющиеся к головному мозгу. В определенных местах мягкая оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения продуцирующие СМ жидкость.

Вокруг сосудистого пространства, отделяя мягкую оболочку от сосудов, образуя их влагалище – сосудистую основу – сообщается с подпаутинным пространством. Мягкая оболочка замыкает полости 3 и 4 желудочков.

3) Малый таз – полость ограниченная стенками малого таза и имеющие верхнее и нижнее отверстия. Верхние – пограничная линия. Нижнее - сзади копчик, сбоку – крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, нижние ветви седалищной кости, нижние ветви лобковой кости, спереди – лобковый симфиз. Дно малого таза – мышцы и фасции промежности, представленные диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Мужской таз – брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично – на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (может скапливаться экксудат)

Женский таз – брюшина, покрывая заднюю пов-ть мочевого пузыря переходит на переднюю пов-ть матки на уровне её перешейка, образуя пузырно-маточное углубление. спереди матка и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело, шейку матки сзади, брюшина спускается ниже ш/м, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство).

Полость малого таза делят на 3 отдела:

• брюшинный отдел - у мужчин: покрытая брюшиной часть прямой кишки, часть мочевого пузыря. У женщин: часть мочевого пузыря, прямой кишки, большая часть матки и ее придатки, широкие маточные связки, самый верхний участок влагалища.

• подбрюшинный отдел – у мужчин: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков, тазовые отделы мочеточников. У женщин: мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка, шейка матки, начальный отдел влагалища,

• подкожный отдел – между нижней пов-тью диафрагмы таза и покровами.

Клетчаточные пространства.

предпузырное пространство – снизу – лоно-пузырные связки, с боков переходит в околопузырное. Пути распространения гнойных затёков из предпузырного пространства: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость.

Позадипузырное пространство – между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Здесь предстательная железа, конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков, семенные пузырьки, клетчатка, предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки могут распространяться – в область пахового канала, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходк мочеточников, в уретру, прямую кишку.

позадипрямокишечное пространство – между прямой кишкой и ее фасциальной капсулой впереди и крестцом сзади. В жировой клетчатке – вверху – прямокишечная артерия, срединная и латеральные крестцовые артерии, крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые л/у. Распространение затеков – в забрюшинное пространство.

Околоматочное пространство – вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия, мочеточники, маточно-влагалищное нервное сплетение. Распространение затеков: вдоль круглой связки матки к паховому каналу, в область почек.

4) соустья желудка и кишечника.

восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б. достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок, конец в бок.

концевой анастомоз: недостатки – возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с кишкой.

боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких кишок, соединение желудка с кишкой.

Конец в бок (термино-латеральный) – при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Порочный круг – нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, 12 п.к

Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.

Гастроэнтеростомия – наложение желудочно-кишечного соустья.

Задний желудочно –кишечный анастомоз

положение: на спине

обезболивание: местная анестезия, наркоз

техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх. находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие, рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.

передний желудочно –кишечный анастомоз

техника (по Вельфлеру) – большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю – у большой кривизны. накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. вскрывают желудок, тонкую кишку. содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои

БИЛЕТ № 28

2) ЛЕГКИЕ - Располагаются в грудной полости, каждое окружено плевральным мешком. Правое короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто висцеральной плеврой.

Внешнее строение легких: Форма – неправильного конуса, уплощенная сторона обращена к средостению. Имеют: основание обращено к диафрагме, верхушку

3 поверхности: 1) диафрагмальная поверхность; 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам); 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам; 3)медиальная поверхность – делится на: а) спереди медиастинальная (имеет сердечное вдавление), б) сзади – позвоночная.

3 края: передний край – острый, имеет сердечную вырезку. Снизу - язычок левого легкого. Нижний – острый, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Задний - закруглен

На медиальной поверхности легкого немного выше ее середины, на границе между средостенной и позвоночной частями находятся – ворота легкого. В ворота входят – главный бронх, легочная артерия, нервы. Выходят – легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования образуют корень легкого (уровень 5,6,7 грудных позвонков) Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого.

Верхний край ворот проецируется на 5 гр. позв. сзади и 2 ребро спереди.

В левом легком в составе корня: легочная артерия, ниже и кзади главный бронх, ниже и кпереди 2 легочные вены.

В правом легком: главный бронх, ниже кпереди легочная артерия, 2 легочные вены.

Каждое легкое с помощью щелей разделено на доли (в правом 3, в левом 2). Косая щель имеется на обоих легких, на правом есть и горизонтальная щель.

Кровоснабжение: ветви грудной аорты – бронхиальные артерии доходят до респираторных бронхиол, питание легочных альвеол – система легочных артерий. Венозный отток – в легочные вены, бронхиальные вены. иннервация – ветви симпатического нерва и блуждающего нерва --- образуют переднее и заднее легочные сплетения. переднее сплетение располагается в переднем отделе корня лёгкого, заднее - в заднем Л/С – впадают во внутрилёгочные узлы, в местах деления бронхов.

3) Желудок. Скелетотопия – дно желудка – вогнутость диафрагмы в левом подреберье. Кардиальное отверстие – с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие привратника – справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая кривизна – дуга между 9 и 10 парами ребер.

Синтопия: передняя стенка справа прикрыта печенью, слева – реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка – селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта – левой долей печени. Большая кривизна – поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение – системой чревного ствола. Имеет 2 артериальные дуги: на малой кривизне (соединяются левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия из печеночной); на большой (правая желудочно-сальниковая артерия из гастродуоденальной артерии и левая из селезеночной). Ко дну желудка – короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Вены идут вдоль малой и большой кривизны. В окружности входного отверстия желудка вены анастомозируют с венами пищевода – кава-кавальный анастомоз. Иннервация – симпатические (из солнечного сплетения и сопровождают сосуды из чревной артерии) и парасимпатические волокна (блуждающие стволы). Лимфоотток – регионарные л/у первого порядка– цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (лимфа от дна и тела), узлы в области ворот селезёнки, хвоста подж.железы (от левой части дна, большой кривизны желудка), узлы, расположенные на правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником. второго порядка – чревные узлы.

4) Аппендэктомия.

техника по Мак Бурнею-Волковичу: разрез 8-10см проводят по границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез перпендикулярно к этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Рану растягивают пластинчатыми крючками и ищут червеобразный отросток. Червеобразный отросток оттягивают кверху, чтобы была видна его брыжейка. Брыжейку рассекают между зажимами Кохера. Захваченные участки перерезанной брыжейки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки накладывают шёлковый серозно-мышечный кисетный шов. Передавливают червеобразный отросток у его основания, накладывают лигатуру. Дистальнее места перевязки на отросток накладывают пинцет Кохера. Отсекают отросток над лигатурой. Культю отростка прижигают йодом и погружают в просвет кишки в кисетный шов и затягивают его. слепую кишку вправляют в брюшную полость. Если не накапливается кровь в брюшной полости, брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Зашивают мышцы, кожу.

Резекция толстой кишки

одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку пересекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился сосуд. Накладывают жёсткие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие на оставшуюся часть кишки. Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трёхрядный кишечный шов. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

Колостомия – наложение калового свища, (при экстренных вмешательствах)

брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. в рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шёлковыми швами с пристеночной брюшиной. просвет кишки вскрывают через 2-3 дня.

БИЛЕТ № 29

1) Операции при варикозном расширении вен н/конечностей

удаление варикозных узлов по Маделунгу – делают разрез кожи от мадиальной пов-ти верхней трети бедра и по ходу большой подкожной вены до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с варикозными узлами. Для удаления узлов на голени делают разрез от коленного сустава до внутренней лодыжки, обнажают большую подкожную вену. Перевязывают ее основной ствол и боковые ветви. Ножницами иссекают варикозные узлы и боковые ветви вены.

способ Бэбкока – делают 2 небольших разреза: один у места впадения большой подкожной вены в бедренную, а другой – выше коленного сустава. Вверху вену перевязывают и иссекают. Сверху вставляют в просвет вены гибкий зонд с пуговкой и проводят до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют лигатурой и вытягивают отрезок вены через верхний разрез.

способ Клаппа – Соколова – чрезкожная перевязка вен при рассыпном типе строения большой подкожной вены на голени. Сбоку от варикозного узла на расстоянии 0,5-1см от него, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на том же расстоянии с другой стороны. Затем через кожу выкола нитку проводят в обратном направлении над веной и выводят наружу через точку вкола.

2) кисть.

В области запястья с локтевой стороны, спереди можно прощупать гороховидную кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости. На лучевой стороне ладонной пов-ти прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны определяется трёхгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца определяется углубление «анатомическая табакерка» - по его дну проходит лучевая артерия с ладонной пов-ти на тыл.

пястные кости м.б. прощупаны с тыльной стороны на всём протяжении. Боковые отделы ладони имеют возвышения образованные мышцами мизинца и большого пальца. средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, сухожилия сгибателей пальцев

Ладонь

кожа – плотная и мало подвижная, прочно связана с ладонным апоневрозом, богата потовыми железами и лишена волос

подкожная клетчатка – заключена в фиброзные гнёзда. В клетчатке проходят мелкие ветви, ладонные ветви срединного и локтевого нервов

собственная фасция

центральный отдел области ладони занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращённой к области запястья, основанием – в сторону пальцев.

От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят 2 фасциальные межмышечные перегородки – латеральная и медиальная.

Фасциальные ложа ладони:

латеральное ложе (thenar) – спереди отграничено собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией и 1 пястной костью, медиально – латеральной межмышечной перегородкой, латерально – замыкается за счёт прикрепления собственной фасции к 1 пястной кости. В нем располагаются мышцы 1 пальца (короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти. Также здесь находятся ветви срединного нерва и лучевой артерии.

медиальное ложе (hypothenar) – ограничено спереди и медиально- собственная фасция, прикрепляющаяся к 5 пястной кости, сзади – 5 пястная кость, латерально – медиальная межмышечная перегородка. В нём располагаются мышцы 5 пальца – короткая ладонная мышца, мышца отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец. Вдоль латерального края проходят ветви локтевых артерий и нерва.

среднее ложе ладони – образовано спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – межмышечные перегородки. Содержит сухожилия поверхностного и глубоких сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами, 3 червеобразные мышцы и сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу и ее ветви, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая артериальная дуга.

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит удерживающая связка запястья. Она перекидывается в виде моста над желобом. Получается запястный канал в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится лучевой запястный канал, образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольнойкостью. Он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Синовиальные влагалища ладони.

на 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ 1 и 5 пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различают 2 мешка: лучевой – содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой – кроме двух сгибателей мизинца, содержит проксимальную часть сухожилий сгибателей 2,3,4 пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в запястном канале, между ними срединный нерв.

Клетчаточные пространства ладони.

В каждом фасциальном ложе находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц 1 пальца - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц 5 пальца – медиальное, в среднем ложе – среднее ладонное пространство.

Латеральное пространство (щель тенара) – тянется от 3 пястной кости до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой.

Медиальное пространство (щель гипотенара) – в пределах медиального фасциального ложа. Плотно отграничена от срединного клетчаточного пространства.

Среднее пространство – с боков – межмышечные перегородки, спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая межкостная фасция

3) Желчный пузырь –

сверху – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка.

Пузырный проток – покрыт брюшиной со всех сторон. Путем слияния пузырного и печеночного протока образуется общий желчный проток.

Печеночный проток – из 2 ветвей. соответствующих правой и левой долям печени, позади него правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток – длина 6-8см, и проходит вдоль свободного края печеночно-12перстной кишки. На уровне середины нисходящей части 12п.к прободает заднюю стенку и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы на вершине большого сосочка.

Артерии: желчепузырная артерия (из собственно-печеночной артерии). Венозная кровь – по одноименной вене в воротную вену. Иннервация – ветвями блуждающих нервов и из печеночного сплетения симпатическими нервами.

4) Паховый канал – щель между широкими мышцами живота. У мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху – горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу – паховая связка, медиально – наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы, верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя – нижний край паховой связки, задняя – поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью. сверху - медиальная ножка паховой связки, снизу - латеральная ножка паховой связки латерально - межножковые пучки
медиально- загнутая связка Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление поперечной фасции живота
медиально- межьямочковая связка
кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы живота
книзу - паховый серп.

Операция при паховых грыжах.

положение – на спине

обезболивание – местная анестезия, у детей наркоз

техника по Жирару-Спасокукоцкому – разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца оттягивают пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Между 2 зажимами рассекают надчревные поверхностные артерии и вены. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их. В паховом канале находят семенной канатик, рассекают оболочку канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнажённый участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка. Рассекают дно грыжевого мешка. Шейку грыжевого мешка прошивают шёлковой ниткой. Затем отсекают мешок.

Операция при ущемлённой паховой грыже.

рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают (чтобы не дать ущемлённому органу ускользнуть в брюшную полость). Наружную часть грыжевого мешка выделяют и обкладывают изолирующими салфетками. Грыжевой мешок вскрывают, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. Кишку сразу не вправляют, а обкладывают теплыми марлевыми салфетками. Когда кишка принимает нормальный цвет, её погружают в брюшную полость.