4)Операции на желудке

Гастростомия – наложение пищеприёмного желудочного свища. Сущность – создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного.

Гастроэнтеростомия – желудочно-кишечное соустье

резекция желудка – удаление части или всего желудка. Удаление пилорического отдела и части тела – пилороантральная резекция, при удалении кардиального отдела, дна и тела – проксимальная резекция. Тотальная резекция – гастрэктомия, при удалении всего желудка кроме дна – субтотальная резекция. По методу выполнения 2 типа операций: Бильрот 1, и Бильрот 2.

При резекции Б1 обе культи – желудок и 12 п.к. – соединяют соустьем конец в конец. При резекции Б2 – оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой.

Ушивание перфоративной язвы желудка и 12 п.к.

ушивание проводят путём погружения перворативного участка между 2 складками стенки желудка. Производят серию узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлениях. Вколы иглой при наложении швов производят в пределах здоровых тканей. Для большей надёжности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции тщательно удаляют из брюшной полости излившееся желудочное содержимое и выпот.

БИЛЕТ № 20

1) Операции при варикозном расширении вен н/конечностей

удаление варикозных узлов по Маделунгу – делают разрез кожи от мадиальной пов-ти верхней трети бедра и по ходу большой подкожной вены до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с варикозными узлами. Для удаления узлов на голени делают разрез от коленного сустава до внутренней лодыжки, обнажают большую подкожную вену. Перевязывают ее основной ствол и боковые ветви. Ножницами иссекают варикозные узлы и боковые ветви вены.

способ Бэбкока – делают 2 небольших разреза: один у места впадения большой подкожной вены в бедренную, а другой – выше коленного сустава. Вверху вену перевязывают и иссекают. Сверху вставляют в просвет вены гибкий зонд с пуговкой и проводят до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют лигатурой и вытягивают отрезок вены через верхний разрез.

способ Клаппа – Соколова – чрезкожная перевязка вен при рассыпном типе строения большой подкожной вены на голени. Сбоку от варикозного узла на расстоянии 0,5-1см от него, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на том же расстоянии с другой стороны. Затем через кожу выкола нитку проводят в обратном направлении над веной и выводят наружу через точку вкола.

2)Мозговой отдел головы - свод и основание.

В пределах свода различают: лобно-теменно-затылочная область, височная, область сосцевидного отростка.

Лобно-теменно-затылочная область – спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор, верхняя выйная линия, сбоку – височная линия теменной кости.

Слои: кожа – связано с апоневротический шлемом, толстая. На большем протяжении покрыта волосами и имеет сальные железы. Подкожная клетчатка: много потовых желез. Проходят сосуды и нервы (в лобном отделе – надблоковая и надглазничная артерии, они идут в сопровождении вен и нервов – снабжают кожу лба). Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках в верхнем крае глазницы. В наружном слое лобного отдела проходят веточки лицевого нерва – к лобной мышце и круговой мышце глаза. В теменном отделе располагаются конечные ветви поверхностной височной артерии, анастомозирует с надглазничной артерией. Поверхностную артерию и вены сопровождает ушновисочный нерв. В затылочном отделе – ветви задней ушновисочной артерии, сопровождаются венами и нервами. Л\С – впадают в поверхностные околоушные, заушные и затылочные л/у. Глубже ПЖК – мышечно-апоневротический слой. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, с надкостницей рыхло (скальпированные раны). Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой надкостничной клетчатки. Кости свода состоят из наружной и внутренней пластинки, между ними губчатое вещ-во. В губчатом слое заложены диплоические вены, они связаны с венами покровов и с венозными синусами тв. мозговой оболочки

Височная область – Кожа – в переднем отделе тонкая. В слое подкожной клетчатки – мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины – поверхностная височная артерия в сопровождении вен и ушновисочного нерва, расположенного позади артерии. Лицевой нерв, снабжающий лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. Позади ушной раковины – ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. Поверхностная фасция – тонкий листок. Височный апоневроз из двух листков – поверхностного и глубокого. Непосредственно на надкостнице – височная мышца. В ее толще проходят сосуды и нервы (глубокие височные артерии и нервы). Со стороны полости черепа в височной области между тв.оболочкой и костью проходит средняя артерия тв.мозговой оболочки.

Область сосцевидного отростка – позади ушной раковины. Кожа – в переднем отделе более тонкая,чем в заднем. В подкожной клетчатке – задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и л/у. Проходят задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артерией. Кожные нервы – ветви малого затылочного и большого ушного нервов; мышечные – ветви заднего ушного нерва. Надкостница плотно связана с костью

В передне - верхнем участке области имеется гладкая площадка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите. Границы: спереди – задний край наружного слухового отверстия, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости, содержащие воздух.

Внутреннее основание черепа

передняя черепная ямка – располагается над полостью носа и глазницами. Самый передний отдел при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах этой ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы и обонятельные тракты.

Из отверстий кпереди располагается foramen caecum (сюда входит отросток тв. мозговой оболочки с эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом). Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нервы, вены, артерия.

средняя черепная ямка – центральная часть образована телом клиновидной кости, содержит клиновидную пазуху, на обращенной к полости черепа пов-ти имеет ямку турецкого седла – в нем гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла тв.мозговая оболочка образует диафрагму седла. В его центре - воронка, связывающая гипофиз и основание мозга. Кпереди от турецкого седла – перекрест зрительных нервов. В боковых отделах, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними пов-ми пирамид височной кости – находятся височные доли мозга. На передней пов-ти пирамиды височной кости у ее верхушки – узел тройничного нерва. Часть передней пов-ти пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости. С боков от турецкого седла – пещеристый синус, в него впадают верхние и нижние глазничные вены.

Из отверстий: кпереди лежат глазничный канал – по нему в глазницу проходят глазничный нерв и глазничная артерия. Между крыльями клиновидной кости – верхняя глазничная щель – глазничные вены, впадающие в пещеристый синус и нервы (3,4, первая ветвь 5, 6). Кзади от него круглое отверстие – верхнечелюстной нерв(5 пара), кзади – овальное отверстие – нижнечелюстной нерв (5пара) и вены. Кзади и кнаружи проходит остистое отверстие – среднемозговая артерия. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости – рванное отверстие – большой каменистый нерв, открывается канал внутренней сонной артерии.

Задняя черепная ямка – лежит мост, продолговатый мозг, мозжечок.

пазухи – поперечная, переходящая в сигмовидную и затылочная.

Отверстия: кпереди, на задней грани пирамиды – внутреннее слуховое отверстие (через него a. labyrinti) и нервы – лицевой, предверноулитковый. Яремное отверстие – через передний отдел проходят нервы (9,10,11), через задний отдел – внутренняя яремная вена. Центральную часть черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (проходит продолговатый мозг, позвоночные артерии, СМ корешки добавочного нерва). Сбоку от него – подъязычный канал – подъязычные нервы (12) и вены

3) Передняя брюшная стенка.

Слои: кожа – тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка – в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция – поверхностный листок – содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке, глубокий листок – более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. Подкожные вены: образуют сети, иннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети – ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, л/с: впадают в подмышечные л/у, паховые.

мышцы:

• наружная косая мышца – состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками – поверхностное кольцо пахового канала.

• внутренняя косая мышца – мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее влагалища.

• поперечная мышца живота – кпереди мышечные волокна образуют апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная линия. Апоневроз мышцы выше пупка – позади прямой мышцы живота. ниже пупка – спереди.

• прямая мышца живота – начало 5-7 ребра до лонной кости. а протяжении мышцы имеются 3-4 сухожильные перемычки – в них сосудистые и нервные ветви. Внизу прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей.

Влагалище прямой мышцы живота – образуется за счет широких мышц живота. верхние 2/3 прямой мышцы: Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой мышцы Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой мышцы делится на 2 листка – один покрывает спереди, другой сзади. Апоневроз поперечной мышцы – позади прямой мышцы нижняя треть: задняя стенка - поперечная фасция передняя стенка – апоневроз косых мышц и поперечной мышцы.

поперечная фасция – покрывает мышцы брюшной стенки. Подбрюшинная клетчатка – отделяет поперечную фасцию от брюшины. Пристеночная брюшина – вверху прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота – образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок – втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал – щель между широкими мышцами живота. У мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху – горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу – паховая связка, медиально – наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы, верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя – нижний край паховой связки, задняя – поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.
сверху - медиальная ножка паховой связки
снизу - латеральная ножка паховой связки
латерально - межножковые пучки
медиально- загнутая связка
Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление поперечной фасции живота
медиально- межьямочковая связка
кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы живота
книзу - паховый серп.

4) пункция плевральной полости.

показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс.

положение: сидя, голова и толовище наклонены вперёд, плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

анестезия: местная новокаиновая (послойная)

место для пункции: (удаление жидкости) 7 и 8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линией.

(при пневмотораксе) – 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

применяют: длинная и толстая игла, соединенная с шприцом резиновой трубкой.

Точка прокола – верхний край ребра. Направление вкола иглы - ┴ к коже. Глубина 3-5см.

дренирование грудной клетки.

Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.

БИЛЕТ № 21

1) вклад Пирогова в хирургию – Н.И Пирогов (1810-1881). Труды Пирогова по изучению топографической анатомии: 1. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций – описал положение артериальных стволов и покрывающих их слоев, так как они представляются хирургу во время операции. 2. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательная и хирургическая

3. Топ.анатамия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях.

Он впервые применил эксперимент на трупе. Использовал метод распилов для разработки вопроса и наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Предложил костнопластическую ампутацию голени. Осуществил эксперименты на животных. Впервые осуществил преподавание топ.ан в комплексе с опер. хир.

2) Трахеостомия.

обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии не всегда проводят. Трахею в большинстве случаев вскрывают под местным обезболиванием 0,5% новокаина с адреналином. Положение больного на спине.

виды:

1. верхняя – (рассекают верхние 2-3 кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы) Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез м.б. поперечным и производится на уровне перстневидного хряща. Белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают пинцетами, приподнимают и надсекают, затем по желобоватому зонду строго посередине между грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают. Перешеек щитовидной железы смещают книзу. Тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи проводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань. Вскрытие трахеи путем вкола и выкола остроконечного скальпеля. Рассечение колец снизу вверх. Введение канюли в разрез трахеи производят поставив щиток канюли в сагиттальной плоскости. После введения канюли острые крючки, фиксировавшие гортань, удаляют. Начиная от углов рану зашивают по направлению к канюле.

2. нижняя – у детей (рассекают 4-5 кольца трахеи ниже перешейка). Разрез кожи, клетчатки и фасции ведут по срединной линии от ярёмной вырезке до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду строго посередине между грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают 2 и 3 фасции шеи. перевязывают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей и перешеек оттягивают тупым крючком кверху – обнажается передняя стенка трахеи.

3. средняя – рассекают трахею и перешеек щитовидной железы.

3) Поджелудочная железа: позади головки – НПВ, начальный отдел воротной вены. В области тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения. В области хвоста – левая почка. У верхнего края железы от аорты отходит чревный ствол, вдоль него влево – селезеночная артерия.

Проток поджелудочной железы – в толще железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки 12п.к.

Кровоснабжение – чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Иннервация – сплетения – солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное, левое почечное.

БИЛЕТ № 22

2)Мозговой отдел головы - свод и основание.

В пределах свода различают: лобно-теменно-затылочная область, височная, область сосцевидного отростка.

Лобно-теменно-затылочная область – спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор, верхняя выйная линия, сбоку – височная линия теменной кости.

Слои: кожа – связано с апоневротический шлемом, толстая. На большем протяжении покрыта волосами и имеет сальные железы. Подкожная клетчатка: много потовых желез. Проходят сосуды и нервы (в лобном отделе – надблоковая и надглазничная артерии, они идут в сопровождении вен и нервов – снабжают кожу лба). Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках в верхнем крае глазницы. В наружном слое лобного отдела проходят веточки лицевого нерва – к лобной мышце и круговой мышце глаза. В теменном отделе располагаются конечные ветви поверхностной височной артерии, анастомозирует с надглазничной артерией. Поверхностную артерию и вены сопровождает ушновисочный нерв. В затылочном отделе – ветви задней ушновисочной артерии, сопровождаются венами и нервами. Л\С – впадают в поверхностные околоушные, заушные и затылочные л/у. Глубже ПЖК – мышечно-апоневротический слой. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, с надкостницей рыхло (скальпированные раны). Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой надкостничной клетчатки. Кости свода состоят из наружной и внутренней пластинки, между ними губчатое вещ-во. В губчатом слое заложены диплоические вены, они связаны с венами покровов и с венозными синусами тв. мозговой оболочки

Височная область – Кожа – в переднем отделе тонкая. В слое подкожной клетчатки – мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины – поверхностная височная артерия в сопровождении вен и ушновисочного нерва, расположенного позади артерии. Лицевой нерв, снабжающий лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. Позади ушной раковины – ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. Поверхностная фасция – тонкий листок. Височный апоневроз из двух листков – поверхностного и глубокого. Непосредственно на надкостнице – височная мышца. В ее толще проходят сосуды и нервы (глубокие височные артерии и нервы). Со стороны полости черепа в височной области между тв.оболочкой и костью проходит средняя артерия тв.мозговой оболочки.

Область сосцевидного отростка – позади ушной раковины. Кожа – в переднем отделе более тонкая,чем в заднем. В подкожной клетчатке – задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и л/у. Проходят задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артерией. Кожные нервы – ветви малого затылочного и большого ушного нервов; мышечные – ветви заднего ушного нерва. Надкостница плотно связана с костью

В передне - верхнем участке области имеется гладкая площадка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите. Границы: спереди – задний край наружного слухового отверстия, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости, содержащие воздух.

Внутреннее основание черепа

передняя черепная ямка – располагается над полостью носа и глазницами. Самый передний отдел при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах этой ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы и обонятельные тракты.

Из отверстий кпереди располагается foramen caecum (сюда входит отросток тв. мозговой оболочки с эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом). Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нервы, вены, артерия.

средняя черепная ямка – центральная часть образована телом клиновидной кости, содержит клиновидную пазуху, на обращенной к полости черепа пов-ти имеет ямку турецкого седла – в нем гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла тв.мозговая оболочка образует диафрагму седла. В его центре - воронка, связывающая гипофиз и основание мозга. Кпереди от турецкого седла – перекрест зрительных нервов. В боковых отделах, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними пов-ми пирамид височной кости – находятся височные доли мозга. На передней пов-ти пирамиды височной кости у ее верхушки – узел тройничного нерва. Часть передней пов-ти пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости. С боков от турецкого седла – пещеристый синус, в него впадают верхние и нижние глазничные вены.

Из отверстий: кпереди лежат глазничный канал – по нему в глазницу проходят глазничный нерв и глазничная артерия. Между крыльями клиновидной кости – верхняя глазничная щель – глазничные вены, впадающие в пещеристый синус и нервы (3,4, первая ветвь 5, 6). Кзади от него круглое отверстие – верхнечелюстной нерв(5 пара), кзади – овальное отверстие – нижнечелюстной нерв (5пара) и вены. Кзади и кнаружи проходит остистое отверстие – среднемозговая артерия. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости – рванное отверстие – большой каменистый нерв, открывается канал внутренней сонной артерии.

Задняя черепная ямка – лежит мост, продолговатый мозг, мозжечок.

пазухи – поперечная, переходящая в сигмовидную и затылочная.

Отверстия: кпереди, на задней грани пирамиды – внутреннее слуховое отверстие (через него a. labyrinti) и нервы – лицевой, предверноулитковый. Яремное отверстие – через передний отдел проходят нервы (9,10,11), через задний отдел – внутренняя яремная вена. Центральную часть черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (проходит продолговатый мозг, позвоночные артерии, СМ корешки добавочного нерва). Сбоку от него – подъязычный канал – подъязычные нервы (12) и вены

3) Желчный пузырь – сверху – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка.

Пузырный проток – покрыт брюшиной со всех сторон. Путем слияния пузырного и печеночного протока образуется общий желчный проток.

Печеночный проток – из 2 ветвей. Соответствующих правой и левой долям печени, позади него правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток – длина 6-8см, и проходит вдоль свободного края печеночно-12перстной кишки. На уровне середины нисходящей части 12п.к прободает заднюю стенку и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы на вершине большого сосочка.

Артерии: желчепузырная артерия (из собственно-печеночной артерии). Венозная кровь – по одноименной вене в воротную вену. Иннервация – ветвями блуждающих нервов и из печеночного сплетения симпатическими нервами.

4) Операция при внематочной беременности

Показания: прервавшаяся трубная беременность, возникшее кровотечение. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Положение: горизонтальное, потом по Транделенбургу.

Техника: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. В брюшной полости кровь удаляют отсосом и тампонами. Больной придают положение по Транделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом захватывают тело матки и выводят из малого таза. Рукой выводят придатки. Останавливают кровотечение: накладывают 2 зажима на трубу и отсекают трубу. Перевязывают пересеченные кровеносные сосуды лигатурой. придав операционному столу горизонтальное положение осушают брюшную полость и зашивают послойно.

БИЛЕТ № 23

1)вклад Спасокукоцкого – внёс большой вклад в развитие лёгочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики. Им создана крупная хирургическая школа

2) Почки - Парный орган, образующий и выводящий мочу. В ней различают – 2 поверхности – переднюю и заднюю, 2 полюса – верхний и нижний, 2 края – латеральный и медиальный.

Вырезка на медиальном крае – ворота почки. Входят – почечная артерия, нервы, выходят – почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Все это объединяется в понятие почечной ножки. Почечные ворота переходят в обширное углубление, вдающееся в вещ-во почки - почечная пазуха. Стенки почечной пазухи образ. почечными сосочками и почечными столбами. В ней находятся малые и большие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. Кнаружи от неё жировая капсула. Через почечные ворота жировая клетчатка проникает в почечную пазуху. Кнаружи от жировой капсулы почка спереди и сзади окружена почечной фасцией (часть внутрибрюшной фасции).

Топография почек. Расположены в поясничной области, в забрюшинном пространстве, на задней брюшной стенке слева и справа от позвоночного столба в углублениях, которые ограничены поперечной мышцей живота, квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, диафрагмой – почечное ложе.

Правая почка лежит ниже левой. Левая почка – на протяжении 12 гр.п. и 1-2 пояс.позв., правая на протяжении 1,2,3 поясничных позвонков.

Синтопия. Верхний полюс левой почки – надпочечник, Верхняя треть – за желудком, Средняя треть – хвост поджелудочной железы, Нижняя треть – тощая кишка, Латеральный край – вверху – селезенка, ниже – левый изгиб ободочной кишки.

Верхний полюс правой почки – надпочечник, 2/3 передней поверхности – печень, нижняя треть – правый изгиб ободочной кишки. Вдоль медиального края - нисходящая часть 12-перстной кишки.

Фиксирующий аппарат – Почечное ложе, внутрибрюшное давление, почечная ножка, оболочки почки.

Артерии – почечная артерия (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Венозная кровь по почечной вене в НПВ. Л/с -несут лимфу к поясничным л/у. Иннервация – из чревного сплетения, узлов симпатического ствола и из блуждающих нервов (парасимпатические). К почкам следуют нервы от правого и левого почечных сплетений, отдающие волокна в вещ-во почки. Каждое сплетение формируется нервами, отходящими от аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения и узлов симпатических стволов.

Дистопия почек – почка становится ниже нормального расположения, удлиняется мочеточник, появляется его патологическая извитость. у больных повышенный риск к камнеобразованию, нарушается кровоснабжение почки (сужение почечной артерии). Лечение: подшивается почка выше, укорачивается мочеточник.

Подковообразная почка: 2 почки сращены верхними полюсами, мочеточно\иков 2 выходят из нижнего полюса почки. Как перешеек перекидывается через аорту, позвоночник.

3) Ладонь - кожа – плотная и мало подвижная, прочно связана с ладонным апоневрозом, богата потовыми железами и лишена волос. Подкожная клетчатка – заключена в фиброзные гнёзда. В клетчатке проходят мелкие ветви, ладонные ветви срединного и локтевого нервов, собственная фасция.

центральный отдел области ладони занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращённой к области запястья, основанием – в сторону пальцев.

От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят 2 фасциальные межмышечные перегородки – латеральная и медиальная.

Фасциальные ложа ладони:

латеральное ложе (thenar) – спереди отграничено собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией и 1 пястной костью, медиально – латеральной межмышечной перегородкой, латерально – замыкается за счёт прикрепления собственной фасции к 1 пястной кости. В нем располагаются мышцы 1 пальца (короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти. Также здесь находятся ветви срединного нерва и лучевой артерии.

медиальное ложе (hypothenar) – ограничено спереди и медиально- собственная фасция, прикрепляющаяся к 5 пястной кости, сзади – 5 пястная кость, латерально – медиальная межмышечная перегородка. В нём располагаются мышцы 5 пальца – короткая ладонная мышца, мышца отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец. Вдоль латерального края проходят ветви локтевых артерий и нерва.

среднее ложе ладони – образовано спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – межмышечные перегородки. Содержит сухожилия поверхностного и глубоких сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами, 3 червеобразные мышцы и сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу и ее ветви, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая артериальная дуга.

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит удерживающая связка запястья. Она перекидывается в виде моста над желобом. Получается запястный канал в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится лучевой запястный канал, образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольнойкостью. Он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Синовиальные влагалища ладони.

на 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ 1 и 5 пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различают 2 мешка: лучевой – содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой – кроме двух сгибателей мизинца, содержит проксимальную часть сухожилий сгибателей 2,3,4 пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в запястном канале, между ними срединный нерв.

Клетчаточные пространства ладони.

В каждом фасциальном ложе находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц 1 пальца - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц 5 пальца – медиальное, в среднем ложе – среднее ладонное пространство.

Латеральное пространство (щель тенара) – тянется от 3 пястной кости до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой.

Медиальное пространство (щель гипотенара) – в пределах медиального фасциального ложа. Плотно отграничена от срединного клетчаточного пространства.

Среднее пространство – с боков – межмышечные перегородки, спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая межкостная фасция