Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

• наличие патологической маски

• форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

• симметричность носогубной складки

• осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

Осмотр головы и шеи:

• изменение движения головы (симптом Мюссе)

• изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

• изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” череп)

• выявление искривления шеи

• деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

• пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)

• пульсация и набухание яремных вен

• наличие воротника Стокса.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)

• влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)

• тургор кожи (сохранен или снижен)

• пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)

• пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания

• сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество

• кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность

• рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

• трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности

• видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.

Придатки кожи:

• волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)

• ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.

Видимые слизистые:

• цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)

• высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность

• влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

• развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

• толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

• места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

• отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.

Лимфатические узлы:

• локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)

• их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

• степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)

• тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)

• сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

• болезненность и уплотнения при ощупывании

Кости:

• форма, наличие деформаций

• болезненность при ощупывании и поколачивании

• состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”).

Суставы:

• конфигурация, припухлость

• болезненность при ощупывании

• гиперемия и местная температура кожи над суставами

• движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).