2. Левожелудочковые:

а) физикальные - верхушечный толчок усилен, разлитой (преоб­ ладание дилатации), смещен влево; увеличение границы относитель­ ной тупости сердца влево;

б) электрокардиографические - амплитуда зубца R в отведениях I >20 мм, V₅-6>27 мм, сумма R_V5-6 +S_Vi>35 мм, R_V6^ Rv5^Rv4; дискор- дантное смещение ST и Т в отведениях avL, V₅-6;

в) рентгенологические - увеличение 4 дуги; выполнение ретра- кардиалъного пространства во 2 косом положении.

3. III тон (протодиастолический ритм галопа) отражает из­ менения внутрисердечной гемодинамики, связанные с недостаточно­ стью митрального клапана и не может служить критерием недоста­ точности миокарда при данном виде порока. Его возникновение обу­ словлено увеличением объёма и скорости поступления крови из лево­ го предсердия в дилатированный левый желудочек. Сочетание ука­ занных факторов нарастает по мере прогрессирования степени МН. В отличие от тона (щелчка) открытия митрального клапана он низко­ частотен, интервал II - III тон более 0,12с, регистрируется чаще над верхушкой. При недостаточности сократительной способности мио­ карда левого желудочка интенсивность III тона нарастает.

III. Периферические (гемодинамические) признаки

Посткапиллярная, пассивная гипертензия малого круга кровооб­ращения:

а) акцент II тона над легочной артерией;

б) рентгенологически - расширенные корни легких с нечёткими контурами; усиление сосудистого легочного рисунка, прослеживае­ мого до периферии лёгочных полей.

Диагностика органической недостаточности митрального клапа­на сопряжена с трудностями в связи со значительной частотой и мно­гофакторной обусловленностью большинства из указанных симпто­мов, взятых как отдельно, так и в их сочетаниях:

1) Наиболее частым объектом дифференциации является "отно­сительная" недостаточность митрального клапана, возникающая вследствие миогенной дилатации (декомпенсации) левого желудочка,

Матвеев JUL, Фомина В,М. ¹⁸ Приобретённые пороки сердца

растяжения атриовентрикулярного отверстия и несмыкания неизме­нённых створок ("митрализация") при гипертонической болезни, аор­тальных пороках, кардиосклерозе, миокардитах, кардиомиопатиях и т.п. В порядке убывающей частоты обнаруживаются в сочетаниях: ослабление I тона, систолический шум, акцент II тона над лёгочной артерией, дилатация левого предсердия, III тон (протодиастолический ритм галопа). Присутствие всех указанных признаков характерно для выраженной недостаточности миокарда с периферическими призна­ками недостаточности кровообращения, что редко развивается при "чистой" МН даже значительной степени.

2. Пролапс (западение в полость левого предсердия) створок митрального клапана со щелевидным зиянием в период систолы лево­го желудочка и регургитационным потоком, создающим систоличе­ский шум. В связи с тем, что пролабирование створок обусловлено структурной и функциональной неполноценностью хордально-папиллярного (подкапанного) аппарата и проявляется по мере укоро­чения полости левого желудочка в процессе систолы, шум регистри­руется отступя от I тона с усилением ко II тону. Аускультативно он -короткий, вариабильный, чаще малой интенсивности и ограничен об­ластью сердца. Звучность I тона при этом сохранена, возможен систо­лический щелчок. При пролабировании, не превышающем 10 мм, по­лость левого предсердия, как правило, не расширена.

3. "Функциональный" систолический шум как следствие увели­чения скорости кровотока (НЦД, гипертиреоз, лихорадка, снижения вязкости крови (анемия)) с частым повышением звучности I тона.

Диагноз МН считается правомочным при сочетании, по крайней мере, 4 из перечисленных ниже в порядке достоверности признаков:

1. Систолический шум, указанной аускультативной и ФКГ ха­рактеристики, сопровождающийся систолическим дрожанием над верхушкой;

2. Ослабление I тона;

3. Рентгенологические и ЭКГ признаки увеличения левого пред­сердия;

4. Рентгенологическое, ЭКГ и физикальное увеличение левого желудочка;

5. Акцент II тона над легочной артерией;

6. III тон.

Матвеев Л.Н., Фомина В..М. 19 Приобретённые пороки сердца

Следующие сочетания аускультативных признаков позволяют судить о степени МН: чем слабее I тон, чем длиннее систолический шум большей амплитуды, чем интенсивнее III тон, чем выраженнее акцент II тона над лёгочной артерией, а также, чем больше увеличе­ние левого желудочка и предсердия - тем выраженнее недостаточ­ность митрального клапана. Однако чёткой закономерности нет.