Гбоу впо государственный медико-стоматологический университет им а.И.Евдокимова минздрава рф

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ IV КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА: Беременность и роды при пороках сердца.

СОСТАВИтель:

к.м.н., ассистент Л.А. Тоноян

Москва-2013

Тема занятия:

Беременность и роды при пороках сердца.

Актуальность темы:частота болезней сердца при беременности составляет 1%. Беременность у больных с пороками сердца представляет собой определенную проблему, т.к. изменения гемодинамики, характерные для беременности (увеличение ОЦК, гиперволемия беременных, возрастание минутного, ударного объемов сердца) предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Корригирующая хирургия дала возможность многим женщинам с врожденными пороками сердца достигнуть детородного возраста. В настоящее время считается, что примерно 5-6% женщин с пороками сердца не могут по состоянию здоровья иметь детей. Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца определяется следующими факторами: формой порока, степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца. У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Материнская летальность при пороках сердца составляет 1-1,5%, перинатальная смертность - 25-30%.

Цель занятия:научить студентов методам диагностики болезней сердца при беременности и дифференциальной диагностике симптомов характерных при нормально протекающей беременности, принципам ведения беременности и родов у больных с пороками сердца.

Знать:

1. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы при беременности.

2. Частоту встречаемости приобретенных и врожденных пороков сердца.

3. Основные задачи и методы исследования беременных, страдающих пороками сердца.

4. Классификацию степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца.

5. Показания к прерыванию беременности при пороках сердца.

6. Общие принципы профилактики и лечения ревматизма.

7. Критические периоды обострения ревматического процесса при беременности.

8. Профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений.

9. Выбор метода родоразрешения у беременных с пороками сердца.

10. Принципы консервативного ведения родов у женщин с пороками сердца.

11. Особенности ведения первого периода родов у родильниц с пороками сердца.

12. Выбор метода обезболивания, контроль и управление основными функциями организма и родовым процессом у родильниц с пороками сердца.

13. Особенности ведения второго периода родов, показания к выключению потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов, выбор метода обезболивания у родильниц с пороками сердца.

14. Показания к операции кесарева сечения у беременных с пороками сердца.

Уметь:

1. Тщательно собрать анамнез заболевания (общий и акушерский).

2. Определить необходимые диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца.

3. Провести общий осмотр беременной.

4. Диагностировать характер экстрагенитальной патологии.

5. Выслушать и оценить сердцебиение плода.

6. Провести наружное акушерское обследование.

7. Определить тактику ведения беременности при врожденных и приобретенных пороках сердца.

8. Определить показания к оперативному родоразрешению при пороках сердца.

9. Оформить историю родов.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными пороками сердца.

2. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса.

3. Тактика ведения беременности при митральном стенозе, митральном пороке, комбинированном митральном пороке, аортальном стенозе, аортальной недостаточности.

4. Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца.

5. Врожденные пороки сердца и беременность.

6. Беременность и оперированное сердце.

7. Родоразрешение беременных с пороками сердца.

Форма проведения занятия– практическое занятие.

Место занятия:учебная комната, отделение патологии, родильное отделение.

Методика проведения и хронокарта практического занятия

Время занятия– 310 минут.

1.	Утренняя конференция с отчетом дежурного врача.	Конференц-зал.	40 минут
2.	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов.	Учебная комната.	30 минут
3.	Работа в отделении патологии беременных. Курация пациенток с пороками сердца: сбор анамнеза, обследование, оценка результатов дополнительных методов обследования. Формулировка диагноза. Составление индивидуального плана ведения. Ассистенция на операции. Оформление медицинской документации.	Отделение патологии беременных, родильный зал операционная.	90 минут
4.	Теоретический разбор материала.	Учебная комната.	90 минут
5.	Написание тестов.	Учебная комната.	20 минут
6.	Решение ситуационных задач.	Учебная комната.	30 минут
7.	Подведение итогов занятия. Домашнее задание	Учебная комната.	10 минут

Внеаудиторная работа студента:
Подготовка обучающих таблиц, схем, рефератов, выполнение УИРС, библиографический поиск.	Библиотека, интернет-класс.	40 минут

Термины и понятия, которые должен освоить студент по теме занятия.

1. Диспансеризация беременных с пороками сердца – беременные должны находится, под тщательным диспансерным наблюдением женской консультации, ревматологического кабинета и кардиолога с обеспечением преемственности работы: женская консультация - консультативно-диагностический центр кардиологического диспансера - специализированный родильный дом.

2. Критические периоды беременности при обострении ревматического процесса- 14 нед беременности, периоды между 20 и 32 неделями беременности и послеродовый период. В эти сроки женщина должна, находится в стационаре для проведения необходимой терапии.

3. Беременность и оперированное сердце – беременные, перенесшие хирургическую коррекцию приобретенных и врожденных пороков сердца.

Рекомендации по самостоятельной подготовке к занятию

Повторить:

а) из других дисциплин:

• Пропедевтика внутренних болезней (методика проведения осмотра пациента, лабораторные методы исследования).

• Кардиология - клиническая картина и симптоматика врожденных и приобретенных пороков сердца, классификация недостаточности кровообращения.

• Ревматология – большие и малые критерии ревматизма, диагностические критерии ревматизма, профилактика и лечение ревматизма.

б) из дисциплины кафедры:

• Диагностика беременности.

• Методы обследования беременных и рожениц

• Кесарево сечение - показания, условия, техника.

• Акушерские щипцы – показания, условия, техника.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Частота болезней сердца при беременности составляет 1%. Корригирующая хирургия дала возможность многим женщинам с врожденными пороками сердца достигнуть детородного возраста.

Частота внутриутробной гибели плода у женщин с врожденными пороками сердца составляет 38% .

Диагностика:

Симптом характерный для нормальной беременности и возникающие у женщин, не страдающих заболеваниями сердца - систолические функциональные шумы

Симптомы характерные для заболеваний сердца во время беременности:

- дииастолические, пресистолические или постоянные шумы в сердце,

- явное увеличение размеров сердца,

- громкий грубый систолический шум, особенно в сочетании с дрожанием,

- выраженная аритмия

Классификация недостаточности кровообращения при беременности

( классы1-4):

1 - заболевание протекает бессимптомно, без ограничения физической активности.

2 -симптомы заболевания слабо выражены, физическая активность незначительно ограничена.

3 - симптомы заболевания выраженные, значительное ограничение физической активности.

4 -дискомфорт при любой физической нагрузке.

В отечественной практике принята классификация, предложенная Стражеско и Василенко.

1 стадия- одышка, сердцебиение и утомляемость только при физической нагрузке.

2А стадия- застой в малом круге кровообращения: цианоз, одышка в покое, хрипы в легких.

2Б стадия - застой в большом круге кровообращения: увеличение печени, отеки, асцит, гидроторакс, замедление скорости кровотока.

3 стадия - необратимые изменения внутренних органов.

Сердечной недостаточностью - называют неспособность сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма в период беременности и родов. Впервые месяцы беременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдают в конце 2 триместра, когда максимально увеличиваются ОЦК, сердечный выброс и интенсивность работы сердца.

Классификация пороков сердца:

Пороки сердца бывают приобретенные и врожденные.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных.

К ним относят:

- митральный стеноз;

- недостаточность митрального клапана;

- стеноз устья аорты;

- недостаточность аортального клапана

- пороки трехстворчатого клапана

Врожденные пороки сердца- 3-5% всех пороков беременных.

К ним относят:

- пороки со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки);

- пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца);

- пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Митральный стеноз -наиболее частая форма ревматического порока сердца. Может быть изолированным или преобладающим при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Примерно у 85 % беременных со стенозом – отмечают признаки сердечной недостаточности, которые могут проявляться на ранних сроках беременности.

Тактика ведения беременности зависит от степени сужения.

При 1 ст сужения беременность может быть сохранена, при условии обострения ревматического процесса, аритмии, сердечной недостаточности.

При выраженном митральном стенозе 2-3 ст беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать митральную комиссуротомию.

Митральная недостаточность– чаще при этой патологии беременность и роды протекают без существенных осложнений. При выраженной митральной недостаточности, со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка - беременность протекает тяжело и может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью. Сохранение беременности нецелесообразно.

Комбинированный митральный порок сердца -является противопоказанием к беременности, у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Аортальный стеноз - беременность и роды возможны только при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения.

Аортальная недостаточность - в связи с изменениями гемодинамики при беременности и частым присоединением гестоза, течение может быть очень тяжелым.

Тактика ведения беременных с приобретенными пороками сердца.

Сохранение беременности допустимо при 1и 2 степени риска, под наблюдением в акушерском, специализированном стационаре, с трехкратной госпитализацией (8-12 нед, 28-32 нед, за 2-3 недели до родов)

При 3-4 ст риска беременность противопоказана!

Врожденные пороки сердца.

Большинство больных с врожденными пороками со сбросом крови слева направоблагополучно переносят беременность и роды. При нормальном давлении в системе легочной артерии и наличии симптомов нарушение кровообращения беременность может осложниться выраженной декомпенсацией порока, что требует наблюдения и стационарного лечения.

При сочетании легочной гипертензии и недостаточности кровообращения 1 или 2а ст беременность противопоказана.

Пороки со сбросом крови справа налево «синего» типа -большой риск при беременности и родах, показано прерывание.

При пороках с препятствием кровотоку - при умеренной выраженности пороков беременность допустима. При выраженных формах, с повышением минутного объема, гипертрофии отделов сердца - беременность связанно с высоким риском.

Тактика ведения.

1. План ведения беременности в 1 триместре - клиническое и инструментальное исследование. В зависимости от порока и функционального состояния и ревматического процесса решают вопрос о прерывании беременности до 12 нед.

2. План ведения беременности во 2 триместре – динамическое наблюдение. Профилактика и лечение акушерских осложнений.

3. План ведения беременности в 3 триместре – терапия осложнений, решение вопроса о методе и сроке родоразрешения.

Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения:

Недостаточность кровообращения 2Б и 3 ст

Ревмокардит 2и 3 ст активности

Резко выраженный митральный стеноз

Комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов

Септический эндокардит

Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертензии или признаков расслоения аорты

Тяжелая стойкая мерцательная аритмия

Обширный инфаркт миокарда

Отек легких, перенесенный во время беременности

Сочетание заболевания сердца и усугубления акушерской патологии.

Рекомендуемая литература:

Основная литература: