II. Мотивационная характеристика темы.

Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных хроническим пиелонефритом. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии и физиологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической радиологии, клинической фармакологии.

2. Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения, лечение хронического пиелонефрита.

3. Студенты должны уметь:

1. Установить наличие инфекционно-воспалительного поражения мочевого тракта

2. Доказать наличие поражения почек

3. Определить стадию и фазу хронического пиелонефрита, факторы способствующие хронизации процесса

4. Провести дифференциальный диагноз

5. Назначить индивидуальную терапию

4. Вопросы для подготовки к занятию (контроль исходного уровня)

1. Этиология и патогенез хронического пиелонефрита

2. Клиническая классификация хронического пиелонефрита

3. Клинические проявления и патогенез основных синдромов хронического пиелонефрита

4. Характеристика отдельных форм хронического пиелонефрита (латентная, на фоне МКБ)

5. Лечение хронического пиелонефрита.

5. Оснащение занятия

1. Больные с клинической картиной хронического пиелонефрита.

1. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного с хроническим пиелонефритом: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови, пробы Реберга, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому, динамической сцинтиграфии почек, УЗИ почек.

6. План проведения занятия

1.	Введение, создание мотивации для изучения темы	- 10 минут
2.	Проведение контроля исходного уровня знания (тестовый контроль)	- 10 минут
3.	Опрос студентов, обсуждение вопросов, решение ситуационных задач	- 10 минут
4.	Самостоятельная курация больных в палате, в том числе тематических больных	- 60 минут
5.	Клинический разбор по теме занятия	- 60 минут
6.	Обсуждение результатов курации, оценка итогового уровня знаний (клинические задачи)	- 20 минут
7.	Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система). Задание на следующее занятие	- 10 минут

III. Клинический разбор больного алгоритм диагностического поиска (этапы диагноза

1. Установление наличия инфекционно-воспалительного поражения мочевыводящих путей (пиелита, цистита).

Клинические признаки: пиелит в анамнезе, дизурические симптомы (резь и боли при мочеиспускании, задержка или учащенное мочеиспускание, боли в пояснице); общие признаки воспаления: лихорадка, познабливание, лейкоцитоз, повышенная СОЭ; длительность заболевания. Лабораторные данные: анализ мочи (лейкоцитурия); проба Нечипоренко, бактериурия (больше 5000 в 1 мл); «активные» лейкоциты (клетки Штейнгеймера-Мельбина); посев мочи с определением возбудителя. При наличии пиурии следует установить место ее происхождения (подмывание, катетеризация, трехстаканная проба). При малых изменениях мочи – провокационный тест с преднизолоном.

2. Приведение доказательств поражения почек.

Клинические симптомы: артериальная гипертензия, возникшая на фоне дизурических эпизодов и не связанная с другими причинами, полидипсия и полиурия, могут быть проявления хронической почечной недостаточности.

Дополнительные методы исследования:

- обычный анализ мочи: протеинурия, цилиндры, почечный эпителий;

- признаки поражения канальцев (канальцевой недостаточности): полиурия, никтурия и изогипостенурия (проба по Зимницкому), снижение канальцевой реабсорбции (проба Реберга);

- признаки поражения чашечно-лоханочной системы: внутривенная или ретроградная пиелография, ультразвуковые исследования;

- признаки неравномерного поражения почек: раздельное исследование функции почек – то же и радиоизотопная ренография.

Сочетание признаков воспаления мочевого тракта и неравномерного (в том числе одностороннего) поражения почек с учетом анамнеза и наличия предрасполагающих факторов в целом достаточно для диагноза хронического пиелонефрита. При этом следует учитывать, что хронический пиелонефрит – наиболее частое заболевание почек у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определение стадии и фазы заболевания

Латентная стадия: отсутствие жалоб, удовлетворительное общее состояние, может быть артериальная гипертензия. Функция почек сохранена. В анализе мочи разная степень лейкоцитурии или норма.

Стадия канальцевой недостаточности: поли- и никтурия, гипогидратация. При лабораторных исследованиях: изогипостенурия, снижение канальцевой реабсорбции, гипонатриемия, гипохлоремический ацидоз.

Стадия тотальной почечной недостаточности: признаки уремической интоксикации – слабость, диспепсия, похудание, анемия и др. Снижение клубочковой фильтрации до 20-30 мл/мин, повышение уровня мочевины и креатинина в крови метаболический ацидоз.

Фаза обострения: проявленияактивного воспаления – дизурия, повышение температуры, в моче пиурия и бактериурия.

Фаза ремиссии: уменьшение или исчезновение субъективных и лабораторных нарушений.

Следует установить факторы, способствующие развитию и сохранению хронического заболевания почек или переходу острого пиелонефрита в хронический: первичные урологические заболевания (камни, опухоли простата, стриктуры), общие причины (сахарный диабет, ожирение, подагра), неправильное или недостаточное лечение острого пиелонефрита, повторные инфекции, иммунологические нарушения.

4. Проведение дифференциального диагноза.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита отличается преобладанием гематурии, ранним снижением клубочковой фильтрации, наличием связи с очаговой инфекцией, равномерным поражением почек и отсутствием дизурии и бактериурии.

Поражение почек при гипертонической болезни отличается появлением изменений мочи на фоне длительно существующей артериальной гипертензии и отсутствием признаков поражения мочевого тракта.

При амилоидозе почек могут быть лейкоцитурия, протеинурия и признаки поражения канальцев, однако наблюдается преобладание поражения клубочков и имеется основное заболевание.

Критерии диагноза хронического пиелонефрита: сочетание признаков воспаления мочевого тракта и неравномерного поражения почек тубулоинтерстициального типа.