III степень обезвоживания.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни).
3. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.
4. Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.
Задача 4.
В медицинский пункт речного вокзала в 2100 поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 1500, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.
3. Укажите исследования, которые следует провести в отделении.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).
Задача 4.
1. Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.
2. Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:
а) прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании,
б) объем введенной жидкости недостаточен,
в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.
Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии).
3. Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.
4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.
5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.
Задача 5.
В медпункт вокзала обратился больной З., 26 лет, прибывший в Москву из Башкирии 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появились резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5˚С, тошнота, частая рвота. Склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.
5. Определите врачебную тактику.
Задача 5.
1. Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени.
2. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов домашнего приготовления с болей в эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха, увеличение печени), почек (анурия), можно думать об отравлении грибами (бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).
4. Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС, геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности противоречат этому диагнозу.
5. В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной подлежит переводу в токсикологический центр.
Тема «Шигеллез. Амебиаз»
Задача 6.
Больная 32 лет, заболела остро вечером 22.08, когда почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были ложные позывы на дефекацию. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная работает продавцом в магазине «Молоко», проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы.
Объективно: состояние средней тяжести, больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка подвижная, спазмирована, болезненна. Испражнения при осмотре имели вид лужицы слизи с прожилками крови.
Вопросы:
1. Диагноз и его обоснование.
2. Как следует решить вопрос о госпитализации?
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 6.
1. Острое начало болезни, синдром интоксикации, колитический синдром (схваткообразная боль в животе, ложные позывы на дефекацию, частый необильный жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка) позволяют предположить острый шигеллез, колитический вариант.
2. Больная нуждается в госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
3. Бактериологическое исследование испражнений, общий анализ крови, общий анализ мочи.
4.Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, амебиазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости.
5. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики.
Задача 7.
Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.
Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»?
2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»?
3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5.Составьте план обследования.
1. Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.
2. Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза.
3. Длительность заболевания, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, постоянная боль внизу живота, иррадиация боли, уплотнение, болезненность и неподвижность сигмовидной кишки позволяют заподозрить опухоль сигмовидной кишки.
4. Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом.
5. Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.
Задача 8.
Больной Д., 75 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение инфекционной больницы на второй день болезни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жалобы на резкую боль в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро вчера через несколько часов после ужина. Появились резкие боли в животе постоянного характера без определенной локализации, сильная слабость. Несколько раз был жидкий стул. Принимал но-шпу, однако боль в животе стала невыносимой, в испражнениях заметил кровь. Вызвал бригаду СМП, госпитализирован.
Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны.
При осмотре: общее состояние тяжелое, температура тела 36,4C. В сознании, но беспокоен. Кожный покров бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот, мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Перистальтика резко ослаблена. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка и слепая кишки мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. Испражнения осмотрены: небольшое количество алой крови со сгустками.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику дальнейшего ведения больного.
Ответ 8.
1. Нет.
2. Клиническая картина не исключает тромбоз мезентериальных сосудов: острое начало, постоянная интенсивная боль в животе без определенной локализации, болезненность при пальпации живота, ослабление перистальтики, учащенный жидкий стул с примесью крови, нормальная температура тела, бледность, акроцианоз.
3. Не выяснены данные о наличии хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.
4. Отличия от шигеллеза: сильная боль в животе постоянного характера без четкой локализации, отсутствие характерного ритма болей, ослабление перистальтики, кровянистый стул, интактная сигмовидная кишка, нормальная температура тела.
5. Немедленно перевести больного в хирургическое отделение. До момента перевода провести гипотензивную, сосудорасширяющую терапию; ввести внутривенно капельно реополиглюкин для улучшения микроциркуляции.
Задача 9.
Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул с примесью слизи 3 - 4 раза в день. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура не повышалась. В поликлинике поставлен диагноз «Острая дизентерия», назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю после окончания лечения возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная направлена на госпитализацию с диагнозом «Обострение дизентерии».
Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду.
При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше справа. Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненны при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2.Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения.
Задача 9.
1. Нет.
2. Острый кишечный амебиаз.
3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологическое и паразитологическое исследование (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Иммунологический метод (РНГА). Инструментальный метод (ректороманоскопия, колоноскопия).
4. Дифференциальный диагноз в первую очередь с шигеллезом, для которого характерно острое начало болезни, синдром интоксикации, болезненная спазмированная сигмовидная кишка, стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, нередко более 10 раз в сутки; гепатомегалия нехарактерна.
5. Диета №4. Амебоцидные препараты (метронидазол по 0,6-0.8г 3 раза в сутки).
Задача 10.
Больной А., 26 лет, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, высокую температуру, боль в правом подреберье. Клинически диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели самочувствие не улучшилось. При рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. Отмечено потемнение мочи и желтушность склер. Направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, умеренно выраженная желтушность кожи и склер, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени.
При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи; небольшую слабость, температура не повышалась.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Составьте план обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план лечения.
5. Прогноз болезни.
Задача 10.
1. Внекишечный амебиаз: амебный абсцесс печени. Учитывая клиническую картину: наличие синдрома интоксикации, повышение температуры до высоких цифр с ознобом, боль в области правого подреберья, увеличение и болезненность правой доли печени, наличие желтухи; данные эпиданамнеза - 2 года назад работал в Сирии, болел на протяжении 3-х недель кишечной инфекцией (амебиаз?).
2. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологический метод исследования (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Серологические методы исследования (маркеры вирусных гепатитов, РНГА, РИФ). Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, аспирация содержимого абсцесса).
3. Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.
4. Диета № 5. При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии.
5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Задача 11.
Больной 42 лет заболел 2 недели тому назад, когда отметил учащение стула до 3–4 раз в сутки, стул стал кашицеобразным, с примесью слизи, а в последние дни - и крови. Беспокоит боль в правой половине живота. Повышения температуры не ощущает. Обратился к врачу поликлиники. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом «неспецифический язвенный колит».
Пациент постоянно живет в Азербайджане, снимает комнату в Москве, торгует фруктами на рынке. Систематически ездит домой за товаром.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,3C. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, где определяется урчание, пальпируется болезненная уплотненная слепая кишка. Сигмовидная кишка спазмирована, слабо болезненна. Стул осмотрен: кашицеобразный, большое количество пропитанной кровью слизи, с трудом отделяющейся от дна судна, имеются и прожилки крови.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Решите вопрос о необходимости госпитализации.
5. Составьте план обследования.
Задача 11.
1. Нет.
2. Диагноз: «острый кишечный амебиаз». Основания для постановки диагноза: постепенное начало болезни, отсутствие выраженных симптомов интоксикации, учащенный жидкий стул, в фекалиях примесь слизи, пропитанной кровью, боль по ходу толстой кишки, преимущественно справа, спазм и болезненность слепой кишки и сигмовидной кишки, длительность болезни, пребывание в местности, эндемичной по амебиазу.
3. Дифференциальная диагностика проводится с шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, иерсиниозом, балантидиазом
4. Больного следует госпитализировать, поскольку условия его жизни не позволяют амбулаторно провести полноценное лечение.
5. План обследования:
1) ректороманоскопия с немедленным микроскопическим исследованием ректальных мазков на наличие подвижных форм гистолитической амебы;
2) серологические исследования (ИФА, ПЦР).
Задача 12.
Студентка подготовительного факультета, прибывшая из Юго-Восточной Азии, госпитализирована в хирургическое отделение на 5-й день болезни с диагнозом «желчнокаменная болезнь».
При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести, температура 39C, озноб. Склеры слегка желтушные. При дыхании щадит правый бок. При пальпации живота резкая болезненность в правом верхнем квадранте. Нижняя граница печени на 3 см ниже края реберной дуги. Резко положителен симптом Ортнера. При пальпации илеоцекальной области – урчание. При рентгеноскопии определяется ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
Гемограмма: эритроциты 3,21012/л, Нb 90 г/л, лейкоциты 21,5109/л, эоз. 9%, п/я 32%, с/я 49%, лим. 4%, мон. 1%, СОЭ 45 мм/ч.
Из анамнеза известно, что в течение последних 1,5 лет у больной возникали приступы боли внизу живота, ощущение жжения в области прямой и сигмовидной кишки, неустойчивый стул со слизью, часто с примесью крови.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план лечения.
5. Прогноз болезни
Задача 12.
1. Диагноз: «амебный абсцесс печени». Основания для постановки диагноза: пребывание в местности, эндемичной по амебиазу, неустойчивый стул со слизью и кровью в течение 1,5 лет, ознобы, лихорадка, увеличение и болезненность печени, желтушность склер, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
2. УЗИ органов брюшной полости или КТ печени. Серологические исследования на наличие специфических антител. Если нет возможности провести указанные исследования, рекомендуется лечение ex juvantibus. Бесспорным подтверждением диагноза является клиническое улучшение через 3–4 дня лечения.
3. Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.
4. При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии.
5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Тема «Иерсиниозы: иерсиниоз и псевдотуберкулез»
Задача 13.
Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Укажите наиболее вероятный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.
5. Составьте план лечения больного.
Задача 13.
1. Нет.
2. Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).
3. Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.
4. Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».
Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.
6. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.
Задача 14.
15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова должна быть тактика врача?
4. Составьте план обследования
5. Составьте план лечения.
Ответ 14.
1. Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).
2. Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.
3. Госпитализация в инфекционный стационар.
4. Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Задача 15.
Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.
Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
Задача 15.
1. Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желудочно-кишечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.
2. В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.
3. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).
Задача 16.
Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.
При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
Ответ 16.
1. Нет.
2. Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза.Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.
3. Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Задача 17.
Больная 41 года, служащая, обратилась 12.02 амбулаторно к ревматологу с жалобами на боли и некоторую отечность крупных суставов рук и ног, более выраженные в левом лучезапястном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в сердце.
Больна в течение 2 месяцев. В декабре впервые почувствовала себя плохо: внезапно появились озноб, ломота в теле, температура 39,6C, небольшая боль в горле при глотании, схваткообразные боли внизу живота, жидкий водянистый стул со слизью до 15 раз в сутки. К врачу не обращалась, принимала имодиум. В течение недели все указанные симптомы прошли, сохранялись лишь слабость и потливость. Тогда же заболел сын больной, клиническая картина у него была аналогичной, но он быстро выздоровел.
В течение последующего времени отмечала слабость и повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, на фоне которых периодически отмечался кашицеобразный стул, небольшая боль в животе. С конца января присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость левого лучезапястного сустава, стала отмечать неприятные ощущения в области сердца, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре: левый лучезапястный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы сердца расширены влево. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Ревматолог усомнился в наличии ревматизма.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.
Задача 17.
1. У больной иерсиниоз, вторичноочаговая форма (артрит, миокардит). Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, сочетания катаральных явлений и признаков энтерита, одновременного заболевания двух членов семьи, длительного, волнообразного течения, поражения суставов, жалоб на боль в сердце, тахикардии, гипотонии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.
2. Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).
3. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.
4. Лечение больных с вторичноочаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме, но не всегда приводит к положительному результату. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения. Проводится десенсибилизирующая терапия, используют нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Продолжительность курса зависит от клинического эффекта. Обсуждается вопрос о целесообразности применение препаратов, стимулирующих метаболические процессы и иммунокорректоров. Рекомендуются диетотерапия и биопрепараты.
5. При адекватном иммунном ответе иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением. Механизмы развития затяжного течения с обострениями и рецидивами, формирования вторичноочаговых форм и системных заболеваний недостаточно ясны. Считается, что ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (аллергия, аутоиммунитет, иммунодефицит, иммунокомплексная патология), развивающимся в остром периоде болезни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.