Деканюляция

Одним из важных моментов в лечении нейрохирургических больных с трахеостомическими трубками является своевременный перевод больного на самостоятельное дыхание и деканюляция. Нельзя переводить больных на самостоятельное дыхание в следующих случаях:

1.     при наличии гипертермии;

2.     при наличии гипопротеинемии;

3.     при анемии;

4.      при наличии воспалительных процессов дыхательных путей.

Деканюляция производится тогда, когда больной находится уже на самостоятельном дыхании не менее суток и у него сохранено или восстановлено самостоятельное глотание. Для того чтобы оценить степень восстановления самостоятельного глотания можно проводить:

а) пробу со спущенной герметизирующей манжеткой;

б) пробу с метиленовой синькой и бронхоскопическим контролем. Для этого в полость рта больного заливают немного раствора метиленовой синьки и проводят бронхоскопический контроль. Если синька попадает в трахею, глоточный рефлекс ещё недостаточно восстановлен и больного деканюлировать рано.

Можно произвести пробное удаление трубки и временно закрыть стому, чтобы оценить качество дыхания через естественные дыхательные пути. При любых сомнениях производится фибробронхоскопический контроль.

В случаях, когда тяжесть состояния больного создаёт риск для одномоментной (одноэтапной) деканюляции, то при отсутствии нарушений глотания, устанавливается шпрех-канюля Бизальского и больной проходит адаптацию к возобновлению дыхания через естественные дыхательные пути. После этого производится безопасная деканюляция.

 

Эффективность использования метода

Операция трахеостомии транскутанным методом была выполнена 350 больным с бульбарными нарушениями, оперированным по поводу различных опухолей задней черепной ямки. В 280 наблюдениях это были внутристволовые или околостволовые опухоли. Возраст больных составил от 18 до72 лет. В дооперационным периоде у 147 больных выявлялся гипертензионно-гидроцефальный синдром, что потребовало в 52 случаях дренирования желудочковой системы до операции или во время неё.

Помимо появления бульбарных нарушений отмечалось замедленное пробуждение или отсутствие пробуждения после прекращения общей анестезии. В 50 наблюдениях у больных появлялись альтернирующие синдромы и мозжечковые нарушения. У 30 больных развивались позно-тонические реакции сложной структуры (декортикация, децеребрация, опистотонус, тортиколлис).

Перед операцией у больных отмечались следующие особенности клинической картины:

1.     Угнетение сознания до сомноленции – сопора в 76 наблюдениях;

2.     Первично-стволовая симптоматика в 275 наблюдениях, у 102 больных - бульбарные нарушения различной степени выраженности;

3.     Гипертензионно-гидроцефальный синдром в 174 наблюдениях;

4.     Гнойный трахео-бронхит, пневмония у 35 больных;

5.     Гомеостатические и трофические нарушения - 72

На основании полученных данных разрабатывалась адекватная интенсивная терапия, включающая проведение ИВЛ и решался вопрос о наложении трахеостомы.

После проведения трахеостомии в 103 наблюдениях в течение первых суток больных удавалось перевести на самостоятельное дыхание. В остальных 247 наблюдениях уход от аппаратного дыхания осуществлялся в течение 1 – 3 месяцев.

По данным литературы (Raimody A., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag,  211 p.) и нашим данным длительность регресса бульбарных

расстройств составляет от 3 недель  до 6 месяцев. Наличие в голосовой щели интубационной трубки крайне затрудняет  проведение реабилитации больного по восстановлению глотания и речи. Также затруднителен контроль регресса бульбарных нарушений. В подобных ситуациях перенос операции трахеостомии на более поздние сроки значительно затрудняет лечение, увеличивает нахождение пациента в клинике, в том числе и в отделении реанимации.

Необходимо ещё раз отметить, что при наличии грубых и стойких нарушений глотания у нейрохирургических больных выполнение транскутанным методом ранней трахеостомии, значительно облегчает лечение, снижает частоту осложнений, ускоряет выписку пациентов из стационара.

Литература

1.     Бердикян А. С. Чрезкожная дилятационная трахеостомия. Вестник интенсивной терапии 1999г.,  1.

2.     Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., Назаров В.В., Чрезкожная трахеостомия – оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестник интенсивной терапии 1997; 4:33.

3. Friedman Y., Fildes J., Mizock В et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996;110: 480-485

4. Crofts S., Alzeer A., Mc Guire С.Р., Wong D.T., Charles D. A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779

5. Hazard P., Jones С., Benilone J. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheotomy. Crit. Care Med 1991; 19: 1018-1024.

6. Gracham J.S., Mulloy R.H., Sutherland F.R., Rose S. Per­ciitaneos   versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study. J Trauma 1996; -/2: 2-f 5-248

7. Caldicott L.D., Oldroyd G.J., Bodenham A.R., An evaluation of, new percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995; 50:49-51

8. Griggs W.M., Myburgh J.A., Worthley L.I.G., A prospective comparison of percutaneos tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1991;17:261-263

9. Cole I., Elective percutaneos (Rapitrac) tracheostomy: results of a prospective trial. Laryngoscope 1994: 104:1271-1275

10.Leiiihardt El. J., Tank H.K.K., Roihera M.N., Mugal M.M., Comparison of conventional and percutaneos tracheostomy.J.Roy Coil Surg Edinb 1991; 36:350

11.Raimody A., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag,  211 p.