7.1. Режимы заместительной гормонотерапии с использованием прогестагенов.

Существует три основных режима приема ЗГТ:

- монотерапия прогестагенами;

- комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;

- комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

.Монотерапия

-Монотерапия прогестагенами: микронизированный прогестерон (утрожестан), дидрогестерон, МПА.

.Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме.

-Двухфазные препараты

-прерывистый циклический режим (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова). В состав «Климена» входит антиандроген, поэтому он показан женщинам с симптомами гиперандрогении: жирная пористая кожа, гирсутизм, гипертрихоз, сниженный тембр голоса. Принимают его с 5 по 25 день цикла, перерыв – 7 дней.

-Двухфазные препараты

-непрерывный режим (фемостон)

-Двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой

-в непрерывном режиме (дивитрен). «Дивитрен» принимают 70 дней, последние 14 дней добавляют прогестаген.

-Трехфазные препараты

-в непрерывном режиме (трисеквенс).

.Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с гестагенами) в непрерывном режиме (клиогест).

.Другие препараты

-Тиболон (ливиал)

-в непрерывном режиме. Он обладает эстрогенным, гестагенным и слабым антиандрогенным эффектом.

-Гинодиан – Депо

-инъекционные, пролонгированные, 1 раз в месяц. Это комбинация андрогена с эстрогеном.

Монотерапия коньюгированными эстрогенами

«Преморин» – 0, 625 мг;

«Хормоплекс» – 1,25 мг.

Трехнедельные курсы с перерывом одна неделя. После 4-го курса показана доставка прогестагенов в течение 10-12 дней.

«Ацетоменрогенол» – 5 мг (Россия);

«Провера» – 5 мг (США).

При урогенитальном синдроме показано «Овестин», (Эстриол – 1 мг и 2 мг) (Органон, Нидерланды).

Гормонотерапия противопоказана:

• рак эндометрия и молочной железы;

• коагулопатия и тромбоэмболический анамнез;

• почечная и печеночная недостаточность, тяжелые формы сахарного диабета.

7.2. Режим гормонотерапии.

При решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии крайне важно определить:

1. Интактная матка или отсутствует и по поводу чего произведена гистерэктомия;

2. Какова фаза климактерия: пре- перименопауза или постменопауза;

3. Что доминирует в клинической картине климактерических расстройств: (остеопороз, урогенитальные расстройства, заболевания сердечно – сосудистой системы или ЦНС и др.)

4. Ориентация женщин на менструально–подобную реакцию в постменопаузе или отсутствие ее на фоне ЗГТ.

При отсутствии матки (гистерэктомия) назначается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдаётся монофазной комбинированной терапии (клиогест, ливиал), с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий при проведении монотерапии эстрогенами. В первые 3-4 года после гистерэктомии и / или овариэктомии по поводу ракового процесса в гениталиях и/ или в молочной железе предпочтение отдаётся монотерапии прогестагенами.

В перименопаузе при интактной матке назначают двух или трехфазные препараты. В настоящее время общепринятой является точка зрения, что при интактной матке в перименопаузе прогестагены следует назначать в течение 10-12-14 дней, но не менее 10 дней (!) и ежемесячно (!): микронизированный прогестерон (утрожестан) 200 мг/ день (орально или вагинально) или дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг/ день, или МПА 5 мг/ день. В постменопаузе назначается монофазная, низкодозированная, комбинированная ЗГТ (клиогест, ливиал).

В затруднительных случаях у женщин с бессимптомным течением менопаузы можно воспользоваться специальной шкалой оценки. Система оценок, разработанная A. Brzinsky, была впервые представлена на 7-м Международном конгрессе по проблемам менопаузы (Стокгольм, 1993г.) (табл.2).

Все факторы оцениваются с помощью положительных или отрицательных баллов.

Факторы, подтверждающие целесообразность назначения ЗГТ (неблагоприятный анамнез, высокий риск развития сердечно – сосудистых заболеваний или остеопороза и др.), суммируются с помощью положительных оценок со знаком (+).

Факторы, указывающие на необходимость осторожного подхода к гормонотерапии (наступление менопаузы в возрасте 54 года и позже), или риск применения ЗГТ (неблагоприятный семейный анамнез в отношении рака молочной железы ) оцениваются с помощью отрицательных баллов со знаком (-).

Решение о назначении (не назначении) ЗГТ принимается на основе общей оценки, которая представляет собой сумму промежуточных положительных и отрицательных оценок.

Общая оценка 5 баллов или более – рекомендуется проведение ЗГТ. Общая оценка 4 балла или менее – назначение ЗГТ при наличии бессимптомной менопаузы нецелесообразно.

Таблица 2.