Нарушения обмена хлора

Нарушения обмена Cl^–, как правило, сопутствуют расстройствам метаболизма натрия, а также калия. Вместе с тем, при расстройствах КЩР эта зависимость существенно снижается: при метаболических ацидозах и газовых алкалозах увеличивается соотношение [Cl^–]/[Na⁺], а при негазовых алкалозах оно уменьшается. Транспорт Cl^– через клеточную мембрану осуществляется в обмен на HCO₃^– (этот механизм обозначается как Cl^–/HCO₃^––антипорт), а из тканей в кровь — при участии углекислоты.

Гипер- и гипохлоремия

Гиперхлоремия — увеличение содержания Cl^– в сыворотке крови выше нормы (более 108 ммоль/л).

Гипохлоремия — снижение содержания Cl^– в сыворотке крови ниже нормы (96 ммоль/л).

Причины гиперхлоремии

• Повышенное потребление с пищей и питьём, в основном в составе поваренной соли.

• Сниженное выведение хлоридов из организма (например, вследствие почечной недостаточности при диффузном гломерулонефрите).

• Гемоконцентрация (например, в условиях гипертермии).

• Перераспределение Cl^– из тканей в кровь (например, при почечной недостаточности, сопровождающейся снижением способности нефронов к выведению ионов H⁺ нелетучих кислот или реабсорбции в них гидрокарбоната; экзогенном ацидозе в связи с поступлением в организм нелетучих кислот; потере организмом гидрокарбоната с кишечным содержимым при хронической диарее).

Причины гипохлоремии

Причины гипохлоремии

• Увеличение выведения Cl^– из организма при:

† Повторной и обильной рвоте желудочным содержимым (например, при инфБ, стенозе привратника, кишечной непроходимости).

† Хронических поносах (например, у пациентов с энтероколитами, синдромами мальабсорбции).

• Перераспределение Cl^– из крови в ткани (например, в условиях ацидоза, избытка жидкости в интерстициальном пространстве, обширного асцита).

• Снижение поступления хлоридов в организм (например, при полном голодании или исключении из рациона поваренной соли).

Проявления гипо‑ и гиперхлоремии

Проявления гипо‑ и гиперхлоремии не имеют выраженной специфики. Они значительно перекрываются признаками гипо‑ или гипернатриемии, гипо‑ или гиперкалиемии, с которыми гипо‑ или гиперхлоремии, как правило, сочетаются, а также признаками основной клинической патологии.

Методы устранения гипо‑ и гиперхлоремии

Методы устранения (снижения степени) гипо‑ и гиперхлоремии принципиально те же, что и при гипо‑ и гипернатриемии и гипо‑ и гиперкалиемии соответственно.

Нарушения обмена калия

K⁺ является основным катионом внутриклеточной жидкости. В ней находится около 3000 мэкв K⁺, т.е. приблизительно 90% этих катионов организма. Значительная часть K⁺ связана с белками, углеводами, фосфатами, креатинином. Во внеклеточной жидкости содержится около 65 мэкв K⁺, а в сыворотке крови — 3,4–5,3 ммоль/л. Соотношение внутри‑ и внеклеточного содержания K⁺ является основным фактором состояния электрической активности возбудимых структур.

В сутки в организм человека должно поступать 40–60 мэкв (2–4 г) калия. Примерно такое же количество его выводится из организма, в основном почками. Калий, поступающий в организм с пищей, транспортируется в клетки в комплексе с глюкозой и фосфатами при участии энергии АТФ. Из клеток в межклеточную жидкость K⁺ переходит по градиенту его концентрации.

Расстройства метаболизма калия проявляются гиперкалиемией или гипокалиемией.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия — увеличение [K⁺] в сыворотке крови выше нормального уровня (более 5,5 ммоль/л).

Причины гиперкалиемии

• Уменьшение экскреции почками в результате:

† Почечной недостаточности. Почки способны выводить до 1000 мэкв/сут калия, т.е. значительно больше, чем его поступает в норме в организм. Повреждение почечной ткани может привести к гиперкалиемии при нормальном или даже несколько сниженном (по сравнению со статистической нормой) потреблении.

† Гипоальдостеронизма (например, при болезни Аддисона — надпочечниковой недостаточности или снижении чувствительности эпителия канальцев к альдостерону у пациентов с нефропатиями, системной красной волчанкой [СКВ], амилоидозом, поражением интерстиция почек).

• Перераспределение калия из клеток в кровь вследствие:

† Повреждения и разрушения клеток (например, при гемолизе форменных элементов крови; гипоксии, ишемии и некрозе тканей; синдроме длительного раздавливания тканей, их ожоге или размозжении).

† Гипоинсулинизма (в основном в связи с повышенным гликогенолизом и протеолизом, сопровождающимися высвобождением большого количества калия).

† Внутриклеточного ацидоза. Это определяется избытком H⁺ в клетках, что стимулирует выход K⁺ из них и одновременно — транспорт Cl^– в клетки.

• Введение избытка калия в организм (с продуктами питания или ЛС) не приводит к стойкой гиперкалиемии. Это обьясняется активацией осмо‑ и хеморецепторов воротной вены и повышением экскреции калия почками. Вместе с тем внутривенное введение растворов калия, переливание больших объёмов крови с признаками гемолиза, приём большой дозы KСl или других солей калия может привести к гиперкалиемии.

Проявления и последствия гиперкалиемии

Проявления гиперкалиемии приведены на рис. 12–3.

Рис. 12–3. Основные проявления гиперкалиемии.

Последствия

• Мышечная гипотония и слабость, параличи мышц и гипорефлексия, атония кишечника и боли в мышцах (являются результатом нарушения механизмов формирования МП и ПД и нервно‑мышечной передачи возбуждения).

Увеличение [K⁺] во внеклеточной жидкости снижает МП. Он становится менее отрицательным. В связи с этим уменьшается разница между величиной МП и критическим уровнем деполяризации. Возбудимость клеток вначале существенно возрастает, а затем падает.

• Брадикардия и аритмии сердца. Повышение концентрации калия в сыворотке крови выше 6 ммоль/л приводит к расстройствам автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы. Это проявляется брадикардией, удлинением интервалов P‑R и QRS (в связи с замедлением проведения возбуждения), увеличением и заострением зубца T (в результате укорочения стадии реполяризации).

• При концентрации калия 8–10 ммоль/л возможна атриовентрикулярная (АВ) и/или внутрижелудочковая блокада проведения возбуждения, а при 13 ммоль/л — остановка сердца в диастоле. Это обьясняется значительным повышением холинореактивных свойств сердца и прогрессирующим падением возбудимости кардиомиоцитов в условиях гиперкалиемии.

Методы устранения гиперкалиемии

• Ликвидация причины гиперкалиемии.

• Активация транспорта K⁺ из межклеточной жидкости в клетки путём:

† Внутривенного введения раствора хлорида кальция. Это позволяет быстро уменьшить кардиотоксическое действие гиперкалиемии, хотя и не ликвидирует её. Ca²⁺ способствует повышению сократительной функции сердца и устранению аритмий. Последнее зависит от того, что повышенная концентрация Ca²⁺ в межклеточной жидкости увеличивает критический уровень деполяризации, т.е. снижает возбудимость кардиомиоцитов.

† Внутривенного вливания раствора глюкозы в комбинации с инсулином. Транспорт глюкозы в клетки под влиянием инсулина стимулирует переход в них и K⁺. Это сравнительно быстро уменьшает степень гиперкалиемии и её кардиотоксические эффекты.

† Внутривенной инфузии бикарбоната натрия потенцирует транспорт K⁺ в клетки.

Названные выше мероприятия направлены на активацию транспорта K⁺ в клетки, т.е. на перераспределение его из внеклеточной жидкости в цитозоль. Степень гиперкалиемии при этом снижается, но избыток K⁺ в организме сохраняется.

• Стимуляция механизмов выведения избытка K⁺ из организма посредством:

† Применения диуретиков (например, фуросемида).

† Введения препаратов альдостерона (например, в виде дезоксикортикостерона ацетата или триметилацетата). Препараты альдостерона увеличивают экскрецию K⁺ с мочой и снижают степень гиперкалиемии уже через несколько часов.

† Использование катионообменных смол (например, полистирена сульфоната натрия). Попадая в кишечник, смолы удаляют до 60–100 ммоль калия в течение первых 4–6 ч. Это связано с тем, что в кишечном соке содержание калия в 2–4 раза выше, чем в сыворотке крови.

† Проведение диализа.

‡ Гемодиализ позволяет снизить содержание K⁺ в сыворотке крови наполовину уже через 3–4 часа от его начала.

‡ Перитонеальный диализ менее эффективен, но также способствует снижению степени гиперкалиемии.

Гипокалиемия

Гипокалиемия — уменьшение [K⁺] в сыворотке крови ниже нормы (менее 3,4 ммоль/л). Учитывая, что значительная часть K⁺ (около 155 ммоль/л) содержится в клетках даже значительная потеря калия клетками может сочетаться с небольшими изменениями его содержания в сыворотке крови.

Причины гипокалиемии

• Недостаточное (менее 10 мэкв/сут) поступление калия в организм с пищей (например, при голодании или ограничении приёма продуктов, содержащих соединения калия — овощей, молочных изделий).

• Избыточное выведение калия из организма в результате:

† Хронических профузных поносов. Кишечные секреты содержат большое количество калия.

† Многократной рвоты. Содержание калия в желудочном соке невысокое. Однако развитие гиповолемии вызывает вторичный гиперальдостеронизм и увеличение экскреции ионов K⁺ почками.

† Повышенного выведения калия почками при:

‡ Неправильном применении диуретиков.

‡ Гиперальдостеронизме:

§ Первичном (у пациентов с опухолями или гипертрофией коры надпочечников).

§ Вторичном (например, при ишемии почек и повышении образования в них ренина, при сердечной или печёночной недостаточности).

‡ Дефектах почечных канальцев — мембрано- и ферментопатиях (например, при синдроме Барттера), при почечном канальцевом ацидозе.

‡ Повреждении почечной ткани нефротоксическими веществами, в том числе ЛС (например, некоторыми антибиотиками: пенициллинами, гентамицином или отдельными противогрибковыми средствами, в частности — амфотерицином В).

• Перераспределение K⁺ из крови и/или межклеточной жидкости в клетки в условиях:

† Увеличения уровня инсулина в крови (при передозировке инсулина или инсуломе).

† Гиперкатехоламинемии (в результате применения препаратов адреналина, норадреналина, дофамина или при феохромоцитоме).

† Передозировки фолиевой кислоты или витамина B₁₂ (например, при лечении пациентов с мегалобластной анемией. Указанные вещества стимулируют пролиферацию клеток и потребление ими K⁺).

Проявления и последствия гипокалиемии

Проявления гипокалиемии приведены на рис. 12–4.

Рис. 12–4. Основные проявления гипокалиемии.

Последствия

• Ухудшение нервно‑мышечной возбудимости. Это приводит к развитию:

† Мышечной слабости, вплоть до паралича.

† Снижение моторики (гипокинезия) желудка и кишечника.

† Уменьшение тонуса артериол с развитием артериальной гипотензии.

• Аритмии сердца и его остановка в диастоле.

• Изменения ЭКГ: удлинение интервалов P‑Q и Q‑T; расширение и снижение амплитуды зубца T, нередко — отрицательный зубец T.

• Сонливость, апатия, снижение работоспособности, психастения.

Главным механизмом развития указанных выше проявлений гипокалиемии является снижение возбудимости клеток. Это обусловлено гиперполяризацией их мембран и повышением порога возбудимости.

• Внутриклеточный ацидоз. В основе его развития лежит снижение [K⁺] в клетках и накопление в них избытка H⁺.

• Развитие дистрофических изменений в органах и тканях. Наиболее выражены они в сердце, почках, печени, кишечнике. Это является результатом:

† Нарушения энергетического обеспечения клеток (в связи с подавлением тканевого дыхания и гликолиза).

† Внутриклеточного ацидоза.

† Дисбаланса ионов в клетках.

† Нарушения реализации эффектов БАВ (нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и других).

Методы устранения гипокалиемии

• Ликвидация причины гипокалиемии.

• Введение солей калия. Соли калия могут содержать любые анионы, но предпочтение должно отдаваться хлориду калия, поскольку, как правило, у пациентов выявляется и гипохлоремия (при этом необходимо периодически контролировать уровень калия в крови).