II Основные понятия общей нозологии.

Нозология: nosos - болезнь (греч.) + logos - учение.

Это раздел патологии, изучающий сущность и характер течения отдельных болезней, а также разрабатывающий их классификацию по родственным признакам.

Эмпирические научные обобщения, раскрывая содержание исследуемого предмета, не могут дать понимания сущности явлений составляющих фундаментальную основу предмета, определяющую его возникновение, существование и развитие. Сущность области учения о патологии, которая вносит в настоящее время наибольший вклад в развитие патофизиологии, в частности в ее основные фундаментальные разделы: "Общая патофизиология клетки" и "Гомеостаз".

К перечисленным двум наукам тесно примыкает фармакология, изучающая влияние на организм чужеродных веществ, таких как лекарства и яды, с целью нахождения терапевтических принципов использования их. Полученные знания о наследственных болезнях привели к выводу о взаимосвязи патофизиологии с молекулярной генетикой и генетикой человека. Эти науки, с помощью своих специфических методов, изучают нарушения обмена веществ и структуры при патологии. Отсюда следует, что только тесное взаимодействие двух самостоятельных наук - патофизиологии и патологической анатомии, описывающих нарушения метаболизма, функций и структуры, может дать необходимую научно-обоснованную интерпретацию заболевания как патологии.

Нарушенная функция - это всегда нарушенная структура и, наоборот, нарушенная структура оказывает значительное влияние на обмен веществ и функцию.

Объектом патофизиологии является патогенетическая структура всего процесса.

Таким теоретическим уровнем медицины является  нозология - теория болезни как состояния человека, а не только его отдельных органов и систем.

Принципиальное различие между нозологией и патологией заключается в том, что патология изучает изменения в человеческом организме в результате патологического процесса, как биологическом объекте, т.е. изменения в строении и жизнедеятельности организма. Но человек в отличие от животных, является членом социума, поэтому нозология рассматривает и социальную сторону болезни. Патофизиологию можно разделить на три части:  нозологию - общее учение о болезни; типические патологические процессы - содержащие данные о процессах, лежащих в основе многих заболеваний, и  частная патофизиология, изучающая нарушения в отдельных органах и системах.

Объектом патофизиологических исследований является патологический процесс.  Основная цель патофизиологии: установления базисных закономерностей и механизмов развития и ликвидации патологического процесса. Какова бы не была природа базисных патологических нарушений, их конечным биологическим результатом и выражением является патологический эффект в виде нарушения соответствующей функции. В этом плане патофизиология может быть определена как функциональная патология. Именно ей принадлежит заслуга определения и выделения такого класса патологии, как болезни регуляции, ведущим патогенетическим механизмом которых является нарушения регуляторного влияния нейроэндокринной системы на клетки или их невосприимчивость к этим сигналам.

Сущность человека характеризуется единством биологических и социальных сторон. Односторонний подход ведет либо к биологизму, либо к вульгаризации социологии. Оба таких направления должны быть отвергнуты как ненаучные.

Особенно тесны взаимоотношения патофизиологии с биохимией и пат. анатомией

Предмет нозологии - человек в его целостности, социальные функции которого нарушены патологией организма.

Проблемы нозологии решаются на теоретическом уровне с использованием как материалов медико-биологических, так и медико-социальных (медицинская социология, экология, статистика) и других наук о человеке (биология человека, антропология, экология человека и др.). Таким образом, нозология связывает медико-биологические науки со всем комплексом наук о человеке.

Нозология рассматривает патологию как составную часть состояния болезни человека. Патология как биологическое явление, заключающееся в нарушении строения и жизнедеятельности организма, свойственна всему живому, включая растения. Различие между патологией животных и человека заключается в том, что организм животного выполняет только одну функцию - обеспечение его жизнедеятельности. Эту же функцию выполняет и организм человека, но не ограничивается ею. Жизнедеятельность здорового человеческого организма является биологической основой для выполнения человеком его главной функции - социальной, определяющей его сущность.

Нозология, как общее теоретическое учение о болезни, не рассматривает конкретные патологические процессы, их формы и течение. Предметом ее изучения являются:

- сущность болезни как особого состояния человека;

- причины и условия ее возникновения;

- стадии развития болезни;

- классификация болезни и ее элементов.

Содержание предмета нозологии обуславливает включение в ее состав следующих разделов:  общая нозология, общая этиология, общий патогенез, терминологическая система нозологических единиц.

 Общая нозология  - раздел нозологии, изучающий специфическое состояние человека - болезнь, с целью выявления ее сущности, роли в жизнедеятельности человека и закономерностей проявления.

Общая нозология, в отличие от патологии, не рассматривает конкретные патологические процессы. Ее задача заключается в том, чтобы выяснить следующие вопросы:

- что такое болезнь как состояние человека и чем она отличается от здоровья и патологии;

- какова роль болезни в жизни одного человека, человечества в целом, ее биологический и социальный смысл;

- какие закономерности определяют возникновение, развитие и исход болезни.

Обратимся к таким понятиям как норма, здоровье и болезнь.

Врачу нередко приходится решать вопросы о состоянии здоровья своих пациентов. Врач должен представлять четко, что такое норма и болезнь. Официальное определение понятия "здоровья" дано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):

"Под здоровьем следует понимать полное физическое, психическое и социальное благополучие человека, а не только отсутствие болезни и недостатка уродства". Однако это определение самое общее и не содержит даже намека на механизмы, обеспечивающие здоровье, в нем говорится лишь об обязательных компонентах здоровья. Ясно, что здоровье не является ни фиксированным, ни статическим состоянием. Оно динамично, и для сохранения такой динамичности важна способность организма к саморегуляции и адаптации. Организм - это система в динамическом равновесии, следовательно, это система взаимодействующих регуляционных цепей. В биологическом смысле здоровье основано на систематизированной структуре и согласовании всех органов и функций организма. Для человека характерна не только биологическая (физиологическая) сторона здоровья, но и социальная. При этом существенное значение имеет умственное и психологическое опосредование влияние социальной среды на биологические механизмы здоровья.

Для здорового состояния человека характерно:

1) сохранение уравновешивания организма со средой. Без этого не возможно единство организма и среды.

2) сохранение целостности организма человека.

3) сохранение трудоспособности.

Указанные свойства сохраняются и в условиях действия чрезвычайных раздражителей и при очень напряженной деятельности организма.

Еще в 1936 году Глозман О.С. пришел к заключению, что для правильного понимания болезней необходимо взять за основу следующие положения:

1. Болезнь не отделима от здоровья, и поэтому правильное понимание болезни может быть основана на правильном понимании здоровья;

2. Здоровье также как и болезнь, есть явление, свойственное всему миру живых существ, и, следовательно, наше определение должно охватить все то общее, что характерно для живого;

3. Но здоровье человека так же, как и болезнь, представляет собой иное качество, хотя и необходимо разграничить конкретное, физиологическое определение здоровья от абстрактного, философского понимания его.

Исходя из всего сказанного, можно дать определение понятия "здоровья" человека: здоровьем называется жизнь трудоспособного человека, приспособленного к окружающей среде (И.Р.Петров).

Наряду с общей характеристикой состояния здоровья, такой как, способность к трудовой деятельности, врачу необходимы частные физиологические и морфофункциональные показатели, определяющие постоянно происходящее приспособление организма человека к изменяющимся факторам внешней среды.

У отдельных лиц физиологические и морфологические показатели подвержены значительным колебаниям, в то же время имеются общие характерные черты, которые можно отнести к "здоровью".

 Здоровье - это не только отсутствие болезни и инвалидности, но и наличие полноценного, гармонически развитого физического, психического и нравственного состояния человека (Б.В.Петровский).

 Здоровье - это высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов, это выражение не только биологической сущности, но и социальной стороны... . (С.М.Павленко).

 Основной категорией медицины, нам кажется, должно стать  понятие "экологического здоровья". Т.е. здоровья человеческой популяции, связанное с неблагоприятным (болезнь) и благоприятным (адаптация) действием факторов окружающей среды и которое может быть направленно изменено путем воздействия на среду обитания.

Правильное представление о качественных особенностях болезни, о ее отличиях от нормального состояния организма важно как для понятия  болезнь, так и для понятия  здоровья. В социальной гигиене существует понятие статистическая норма и все это выходит за рамки этой статистической нормы, является патологией. Однако статистическое понятие нормы лишает термин конкретного содержания, сводя его к абстрактной математической точке, вне которой физически оказываются все встречающиеся в жизни ситуации. В этом случае трудно учесть индивидуальные особенности человека. Последние объединяются прежде всего тем, что понятие физиологической нормы для многих функций является весьма широким и во многом определяется индивидуальными особенностями людей, зависит от их конституциональных свойств и реактивности организма. Поэтому те изменения, которые для некоторых индивидуумов могут явиться патологическим, для других - физиологическая норма.

Физиологические показатели могут подвергаться значительным изменениям: например, в покое, при мышечной работе, в зависимости от пола, возраста, конституции, национальности, области проживания, характера деятельности, питания, наличия беременности, утомлении и ряда других. Так в последнее время развивается такая наука как биоритмология, т.е. изменение физиологических показателей в зависимости от времени, и многих других условий, которые можно рассматривать как физиологическую норму.

Таким образом, определить такие понятия как нормы или здоровья очень трудно. Еще в 1929 году М.О. Гуревичем было выдвинуто положение нормы: состояние организма, при котором он является приспособленным для выполнения своих функций. Следовательно, понятие "здоровье" и физиологическая норма не совпадают.

Норма здоровья - это оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адаптивность, т.е. приспособляемость к условиям жизни. Свойство адаптации живой системы и есть по существу мера индивидуального здоровья (В.В.Парин).

Норма здоровья - такая форма жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования.

В настоящее время представители теоретической и клинической медицины единодушно признают наличие переходного от здоровья к болезни состояние, выделяя при этом понятие "предболезнь". Выделение данного понятия не только целесообразно, но и необходимо, так как оно отвечает требованиям современного здравоохранения, ориентированного не первичную профилактику заболеваний. В этом плане приобретает большое значение оценка критериев здоровья, выявление факторов риска (Ф.Р.), приобретение навыков ранней диагностики соматических расстройств у здорового контенгента. Диагностика донозологических состояний основана на обследовании здоровых лиц и ретроспективном анализе последовательности развития симптомов до "созревания" клинического диагноза при одновременном выявлении ФР к различным заболеваниям. Выделяют следующие факторы риска:

1. По принадлежности: 1) социально-производственные (материальное обеспечение, социальный дискомфорт, шум, вибрация, физическое и психическое перенапряжение, монотонность и однообразность выполненных операций, запыленность, загазованность, освещение, микроклимат рабочих помещений, ночные смены и т.д.); 2) семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные отношения в семье, режимно-воспитательные и санитарно-гигиенические критерии, гиподинамия, вредные привычки, нарушения режима отдыха, особенности питания); 3) экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метероологические и геомагнитные воздействия).

2. По механизму воздействия: 1) неврогенные (психическое напряжение, конфликты, типологические варианты характера); 2) алиментарные (нарушения режима питания, переедание, несбалансированный пищевой рацион, злоупотребление жирами, соленьями, маринадами, чаем, кофе); 3) инфекционно-токсические (хронические очаговые инфекции, дерматомикозы, частые простудные состояния, употребление алкоголя, табакокурение, производственные влияния, воздействия препаратов бытовой химии, медикаментов, парфюмерно-косметические средства, синтетических полимеров); 4) аллергические и 5) обменно-эндокринные.

В зависимости от целей исследования группировка ФР производится по следующим признакам: по органо- или системотропности (кардиотропные, пульмонотропные, гастроэнтеротропные и т.д.); по источнику ФР: экзогенные (экологические, производственные, бытовые, социальные), эндогенные (критерии фонового медико-биологического состояния); по времени действия: однократные, периодические (кратковременные или длительные), постоянные; по значимости: достоверные (основные), вероятные, относительные, сомнительные; по последовательности действия: первичные (усугубляющие и провоцирующие) и вторичные (вторая болезнь).

Угрожающий период как компенсированная стадия отличается достаточной толерантностью организма к ФР и выражается срывом адаптационных механизмов в экстремальных условиях (смена географического пояса, ударные воздействия экологического, неврогенно-эмоционального, алиментарного, инфекционно-токсического и прочих влияний) в виде развития транзиторного неспецифического синдрома, характеризующихся общими расстройствами. Т.к. в этом периоде у обследованных отмечались переходящие явления общей слабости, снижение работоспособности, понижение настроения, угнетение мыслительной деятельности, нарушение сна, потливость, торпидное течение острых заболеваний.

Преморбидная стадия отличается возникновением специфических, обычно единых, симптомов, предопределяющих общую направленность развивающейся патологии - кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического. Отдельные симптомы объективного и субъективного характера, указывающие на поражение сердечно-сосудистой, пищеварительной и бронхолегочной систем, выявляются при хорошем самочувствии обследованных. Состояние "предболезни" характеризуется значительной продолжительностью (годы, десятилетия) и не имеет четкой клинической симптоматики нозологической формы заболеваний.

Донозологическое состояние проявляется усугублением расстройств поражаемого органа, что приводит к нарастанию числа специфических синдромов, сочетание которых позволяет определить возможный нозологический диагноз. По сути дела на этом этапе речь идет о ранней диагностике, несвоевременность которой в большинстве случаев объясняется стертыми клиническими признаками из-за нерезких функциональных нарушений.

Таким образом, предболезнь - снижение функциональной активности некоторых саногенетических механизмов или их комплексов, ведущее к расстройству саморегуляции и ослаблению резистентности организма (С.М.Павленко).

Понятия «предболезнь» и «преморбидное состояние» не тождественны. Отождествление этих понятий противоречит самой сути учения о предболезни. К предболезни относят состояние, при котором отсутствуют клинические проявления, но характеризующиеся перенапряжением естественных неспецифических саногенетических механизмов, в результате чего организм становится более уязвимым к воздействию патогенных факторов. И это связано не с нарушением неспецифической защиты против данного конкретного болезнетворного агента, а в связи с тем, что ослаблена общая неспецифическая резистентность организма. В этом плане перенесенное тяжелое заболевание даже после выздоровления, при отсутствии даже каких-либо внешних клинических проявлений может сыграть роль состояния предболезни при воздействии фактора, являющегося причиной совсем иного заболевания.

Преморбидные состояния обязательно специфичны. Хронический бронхит, например, является преморбидным состоянием для пневмонии, коронаросклероз - преморбидное состояние для инфаркта и т.д. Таким образом, разграничение понятий "предболезнь и преморбидное состояние" имеет выраженное практическое значение.

На протяжении истории развития медицины высказывались различные взгляды на болезнь. При этом учитывались как чисто количественные изменения в организме (Virchov, 1959), реже качественные изменения. Так в 1878 году В.В.Пашутин писал, что: "Процесс принимает в заболевшем организме направление, качественно отличающийся от нормального".

Конечно, часть изменений функций, наблюдающихся при болезни, а именно приспособительные и компенсаторные явления, можно понять с физиологической точки зрения, так как они развиваются по физиологическим закономерностям, но патологические изменения с позиции нормальной физиологии понять нельзя.

Исходя из сказанного выше можно отметить черты болезни:

1. Недостаточную приспособленность организма к окружающей среде.

2. Нарушение жизнедеятельности и понижение трудоспособности человека.

3. Возникновение морфо-функциональных нарушений (болезни) под влиянием чрезвычайного (патогенного) раздражения.

Итак, характерным для болезни человека является понижение ценности человека как члена социального коллектива, связанное с ограничением приспособительных возможностей вследствие действия чрезвычайных факторов внешней среды.

В больном организме возникают неспецифические (А.Д.Сперанский) и специфические изменения. Вопрос об их роли при болезни весьма сложен и до конца не разработан. Они могут существовать при болезнях переплетаясь друг с другом и быть неразрывными. Значение и удельный вес специфических и неспецифических явлений в патогенезе различных заболеваний неодинаков и меняется в процессе развития болезни.

Существует большое количество понятий болезней. Дать исчерпывающее понятие "болезнь" - нелегкая задача. Все же приведем несколько понятий, не претендуя на истину в последней инстанции.

Определение данное ВОЗ: болезнь - основной вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся наличием систем регуляции и адаптации и снижением трудоспособности.

Д.Е.Альперн дал следующее определение: болезнь - это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, возникающий в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением работоспособности и социально-полезной деятельности.

По С.М.Павленко: "Болезнь - качественно новый процесс жизнедеятельности, возникающий в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, характеризующийся, с одной стороны нарушением функции отдельных звеньев нервно-регуляторного аппарата, а с другой стороны - рефлекторным включением защитно-физиологических механизмов, направленных на выздоровление.

Во всякой болезни следует различать от собственно повреждения. Она является результатом нарушения регуляторных процессов и представляет собой ответную реакцию организма в виде защитно-физиологических приспособлений, ведущих к восстановлению нарушенных функций.

Болезнь есть единство двух противоположных тенденций (разрушительной и защитной) и иногда трудно отличить, что есть собственно болезнь и что есть защитная реакция.

На крайних полюса здоровье и болезнь кажутся абсолютно противоположными, на самом же деле существует их скрытое взаимодействие, которое лежит в основе выздоровления. Отсюда понятно существование многих способов лечения "болезни болезнью". Это методы вакцинотерапии, использование с лечебной целью искусственной лихорадки.

В то же время болезнь - это качественно своеобразный процесс. Качественно различны между собой и разные болезни, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Одна из сторон качественного отличия болезни от здоровья была раскрыта еще Марксом, который отметил, что болезнь - это "стесненная в своей свободе жизнь". Одним из условий свободы является совпадение того, что я должен, с тем, что я хочу и могу. У больного же человека неизбежно происходит разрыв между желаемым и должным, должным и возможным.

Болезнь есть структурно-функциональный процесс, в котором организм, как всякая живая система, организуется в целое системой взаимодействующих друг с другом элементов. Структура - это то, что организует целое (систему), она существует как единство элементов и функциональных отношений между ними. В свою очередь, функция "организует" вещь как целостную систему. Отсюда следует принципиально важный для практической медицины вывод: принципиальная неделимость строения и функции исключает существование как чисто функциональных, так и чисто органических изменений в патологии.

Морфологическое единство в теории патологии - это принцип структурности в современном понимании. Биологическая структура как бы "сливает" динамический объект морфологии с оформленным физиологическим процессом. Однако, до сих пор теоретическое признание единства структуры и функции мирно уживается с уверенностью в том, что вначале многих болезней изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. Применение в медицине методов современной молекулярной биологии позволило "уверенно отрицать существование функциональных болезней, они дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции" (А.И.Струков).

Итак, во-первых, мы дали определении "здоровья" и "болезни" и, во-вторых, раскрыли их диалектическое единство, и, наконец, в-третьих, показали, что нет нарушения функции без соответствующего морфологического субстрата.

Понятие "болезнь" включает в себя патологическую реакцию, патологический процесс и патологическое состояние. Болезнь как нозологическая единица характеризуется типовым для нее сочетанием клинических симптомов и лежащие в основе их изменений функций и структуры.

Что понимается под патологической реакцией? Патологическая реакция представляет собой кратковременную необычную реакцию на какой-либо раздражитель, часто не сопровождаются длительным нарушением трудоспособности человека. По времени она немедленная, при ней нет выраженных нарушений регуляции и трудоспособности человека. Патологическая реакция выражает значительной отклонение одного или нескольких показателей деятельности организма, например, кратковременное повышение давления, под влиянием отрицательных эмоций.

Патологический процесс - болезненное изменение функций и структуры. Это сочетание местных и общих реакций, возникающих в организме на действия патогенного раздражителя. Развитие патологического процесса зависит как от этиологического фактора, так и от реактивности организма. Повреждающий агент может прекратить свое действие, а патологический процесс продолжает развиваться по своим законам, закрепленными в эволюции (например, острое воспаление, лихорадка). Патологический процесс может нормализоваться без перехода в болезнь.

Примеры патологического процесса - местные и общие расстройства кровообращения, раневой процесс, тканевые дистрофии и т.д.

Процесс может перейти в болезнь, если меняется реактивность организма или патологический процесс приобретает особую агрессивность.

Патологическое состояние представляет собой медленно развивающийся патологический процесс или его последствия. Наблюдаемые болезненные нарушения мало динамичны, остаются почти неизмененными в течение длительного времени (годы, десятилетия). Начало патогенетического состояния может иногда относиться к периоду внутриутробного развития (различные врожденные уродства: врожденная косолапость, недоразвитая инфантильная матка и т.д.). Нередко патологическое состояние является следствием ранее перенесенного патологического процесса или болезни (культя после ампутации, слепота после травмы глаза и т.д.).

Возможен переход патологического состояния в патологический процесс (на месте после ожогового рубца под влиянием канцерогенных факторов может образоваться раковая опухоль). При изменении реактивности или снижении резистентности или если процесс приобретает большое распространение, патологическое состояние может перейти в болезнь.