Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития

Класс препаратов

Абсолютные

Относительные

противопоказания

противопоказания

Тиазидные диуретики

подагра

МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия,

беременность

ББ

атриовентрикулярная блокада 2-3

МС, НТГ, спортсмены и физически

степени, бронхиальная астма

активные пациенты, ХОБЛ (за ис-

ключением ББ с вазодилятирую-

щим эффектом)

АК дигидропиридиновые

тахиаритмии, ХСН

АК

атриовентрикулярная блокада 2-3

недигидропиридиновые

степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ

ИАПФ

беременность, гиперкалиемия,

женщины,

двусторонний стеноз почечных ар-

способные к деторождению,

терий, ангионевротический отек

БРА

беременность, гиперкалиемия, дву-

женщины,

сторонний стеноз почечных артерий

способные к деторождению,

Диуретики антагонисты

гиперкалиемия, острая и хрони-

альдостерона

ческая почечная недостаточность

(СКФ<30 мл/мин/1,73 м2)

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

21

Поражение органов-мишеней

ГЛЖ

БРА, ИАПФ, АК

Бессимптомный атеросклероз

АК, ИАПФ

Микроальбуминурия

ИАПФ, БРА

Поражение почек

ИАПФ, БРА, АИР

Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП

Особые клинические ситуации

Пожилые, ИСАГ

БРА, АК, диуретики

Метаболический синдром

БРА, ИАПФ, АК ,диуретики, АИР(дополнительно)

Сахарный диабет

БРА, ИАПФ, АК, АИР

Беременность

метилдопа, АК, ББ (бисопролол, небиволол)

возраст

молодой

средний

пожилой

Нет тяжелых осложнений и/или риска

Менее

Менее

Менее 7,5%

тяжелой гипогликемии

6,5%

7,0%

Есть тяжелые осложнения и/или риск

Менее

Менее

Менее 8,0%

тяжелой гипогликемии

7,0%

7,5%

22

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Факторы риска,

Артериальное давление (АД) (мм рт.ст.)

бессимптомные

АГ 1 ст.

АГ 2 ст.

АГ 2 ст.

поражения

САД 140-159 или

САД 160-179 или

САД ≥180 или

органов или

ДАД 90-99

ДАД 100-109

ДАД ≥110

болезнь

Изменение образа

Изменение образа

жизни в течении

жизни в течении

Изменение образа

Нет других факторов

нескольких месяцем

нескольких недель

жизни

риска

При сохранении АГ

При сохранении АГ

Назначить медикамен-

назначить медикамен-

назначить медикамен-

тозную терапию

тозную терапию

тозную терапию

Изменение образа

жизни в течении

Изменение образа

Изменение образа

1-2 фактора риска

нескольких недель

жизни

жизни

При сохранении АГ

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

назначить медикамен-

тозную терапию

тозную терапию

тозную терапию

Изменение образа

Изменение образа

Изменение образа

≥3 факторов риска

жизни

жизни

жизни

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

тозную терапию

тозную терапию

тозную терапию

Субклиническое

Изменение образа

Изменение образа

Изменение образа

жизни

жизни

жизни

ПОМ,

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

ХБП 3 ст. или СД

тозную терапию

тозную терапию

тозную терапию

Наличие ССЗ, ЦВБ,

Изменение образа

Изменение образа

Изменение образа

жизни

жизни

жизни

ХБП≥4ст. или СД с

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

Назначить медикамен-

ПОМ или ФР

тозную терапию

тозную терапию

тозную терапию

на основании увеличения уровня С-реактивного

тов с отягощенным анамнезом по риску ЖКК ис-

белка. По сравнению с контрольной группой при-

пользуются буферные формы ацетилсалициловой

нимавшей плацебо у них отмечалось снижение

кислоты или комбинации с невсасывающимся ан-

первичной конечной точки, включавшей сер-

тацидом, в частности с гидроксидом магния. Для

дечно-сосудистую смертность, ИМ, инсульт, не-

минимизации риска

геморрагического инсульта

стабильную стенокардию, реваскуляризацию, на

применение ацетилсалициловой кислоты может

44%; риск развития нефатального ИМ снизился

быть начато только после достижения величины

на 65%, риск развития любого ИМ — на 54%, лю-

АД <140/90 мм рт. ст.

бого инсульта — на 48%, снижение числа рева-

Улучшения прогноза и снижения смертности

скуляризирующих вмешательств — на 46%.

больных после инфаркта миокарда показано в

При наличии перенесенного ИМ, инсульта или

одном крупном исследовании при добавлении

транзиторной ишемической атаки рекомендуется

омега-3 ПНЖК (ЭПК/ДГК=1,2/1-90%)1 к стан-

применение ацетилсалициловой кислоты в низ-

дартной терапии ИАПФ, дезагрегантами и бета-

ких дозах (75–150 мг в сутки) или её комбинации

адреноблокаторами.

с протекторными средствами в отношении слизи-

Эффективный гликемический контроль очень

стой оболочки желудка, в частности с гидрокси-

важен у больных АГ, сочетающейся с сахарным

дом магния.

диабетом. Его можно достигнуть соблюдением ди-

Низкая доза ацетилсалициловой кислоты или

еты и/или медикаментозной терапии. Необходимо

её комбинации с антацидом также показаны па-

стремиться поддерживать целевой уровень гли-

циентам старше 50 лет с высоким и очень вы-

кемии в зависимости от возраста и характера те-

соким риском сердечно-сосудистых осложнений

чения СД. Для этого используется определение

даже при отсутствии других ССЗ или пациентам

уровня гликированного гемоглобина (таблица

с умеренным повышением уровня сывороточно-

1.7). Можно использовать и целевые показатели

го креатинина. Доказано, что польза от сниже-

1

омега -3 полиненасыщенные жирные кисло-

ния риска сердечно-сосудистых осложнений при

ты (соотношение в препарате этилового эфира омега-3

использовании ацетилсалициловой кислоты пре-

эйкозапентаеновой кислоты/ этиловому эфиру омега-3

вышает риск развития кровотечения. У пациен-

докозагексаеновой кислоты=1,2/1 - 90%).

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

23

24

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Заболевание,

Регулярность

Рекомендуемые вмешательства и методы иссле-

состояние

профилактиче-

дования во время профилактических посещений

ских посещений

ХИБС с ХСН не

Не менее

- опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной

выше II ФК, без

2 раз в год

клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток

жизнеугрожаю-

нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хро-

щих нарушений

моты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или

ритма

онемения половины лица или конечностей;

- уточнение факта приема ингибиторов АПФ, блокаторов ангио-

СТК I-II ФК

тензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидеми-

ческих, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических

препаратов при наличии показаний к их применению;

- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характе-

ру питания, физической активности;

- расчет индекса массы тела, измерение окружности талии;

- измерение АД и ЧСС;

- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий;

- пальпация пульса на периферических артериях;

- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на перифериче-

ский атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации

на периферических артериях;

- нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-

ЭхоКГ) при промежуточном уровне (15-85%) претестовой веро-

ятности ИБС, при взятии под диспансерное наблюдение или при

увеличении ФК давностью более 1 месяца в целях стратифика-

ции риска;

- уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при

взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1

раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по

показаниям;

- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема ста-

тинов, затем 1 раз в год;

- уровень глюкозы крови натощак;

- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под

ДН и по показаниям;

- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне

приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы

крови;

- ЭКГ не реже 1 раза в год

- ЭхоКГ при взятии под ДН и по показаниям

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

25

- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на со-

путствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую

стенокардию

- ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления

внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атероскле-

ротические бляшки) при взятии под ДН и по показаниям

- оценка данных первичного обследования, расчет априорной ве-

роятности ИБС и итоговая стратификация риска осложнений при

каждом посещении

- ежегодная вакцинация против гриппа

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алго-

ритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии,

вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

СТК III-IV ФК*

Не менее

- опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной

2 раз в год при

клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток

СТК III ФК

нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хро-

моты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или

онемения половины лица или конечностей;

Не менее

- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегант-

ных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при нали-

3 раз в год для

чии показаний;

СТК IV ФК

- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характе-

ру питания, физической активности;

- расчет индекса массы тела, окружности талии не менее 2 раз в

год;

- измерение АД и ЧСС;

- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий;

- пальпация пульса на периферических артериях;

- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на перифериче-

ский атеросклероз (стеноз) по данным опроса и исследования

пульсации на периферических артериях;

- нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-

ЭхоКГ) при промежуточном уровне (15-85%) претестовой веро-

ятности ИБС, при взятии под диспансерное наблюдение или при

увеличении ФК стенокардии давностью более 1 месяца в целях

стратификации риска;

- уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при

взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1

раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по

показаниям;

- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема ста-

тинов, затем 1 раз в год;

- уровень глюкозы крови натощак 1 раз в год;

- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН

и по показаниям

- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне

приема статинов, — активность креатинфосфокиназы крови

- ЭКГ не реже 1 раза в год

- ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям

- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопут-

ствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую сте-

нокардию;

- ультразвуковое исследование сонных артерий (ТИМ, атероскле-

ротические бляшки) ежегодно в первые 2 года, далее по показа-

ниям

- при подозрении на сердечную недостаточность — уровни BNP/

proBNP крови - оценка данных первичного обследования, расчет

априорной вероятности ИБС и итоговая стратификация риска ос-

ложнений при каждом посещении

- ежегодная вакцинация против гриппа

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алго-

ритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии,

вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

26

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

ТБКА/

2 раза в течение

- опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной

АКШ неослож-

первых 6 месяцев,

клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток

ненные по про-

далее — 1-2 раза

нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хро-

шествии 6 ме-

в год (снятие с

моты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или

сяцев от даты

учета по поводу

онемения половины лица или конечностей

- уточнение факта приема блокаторов ренин-ангиотензин-аль-

операции

операции и пере-

достероновой системы, бета-адреноблокаторов, гиполипидеми-

вод в другую дис-

ческих, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических

пансерную группу

препаратов при наличии показаний

по рекомендации

- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характе-

врача-кардиолога)

ру питания, физической активности

ТБКА/

2 раза в течение

- измерение АД и ЧСС

- расчет индекса массы тела, окружности талии

АКШ осложнен-

первых 6 месяцев,

— аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий

ные по прошес-

далее — 2 раза

- пульсация периферических артерий

твии 12 месяцев

в год (снятие с

- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на перифериче-

от даты опера-

учета по поводу

ский атеросклероз, стеноз артерий нижних конечностей

ции

операции и пере-

- клинический анализ крови с определение уровня гемоглобина и

вод в другую дис-

лейкоцитарной формулы 1 раз в год

пансерную группу

- скрининг на СД2: уровень глюкозы крови натощак и HbA1C.

по рекомендации

При неинформативности – тест толерантности к глюкозе 1 раз в

врача-кардиолога)

год

- уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина

с целью оценки почечной функции при взятии под ДН и по по-

казаниям

- липидный спектр крови натощак (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) 1

раз в год

- уровень АЛТ, АСТ, через 1 месяц после начала приема стати-

нов, затем 1 раз в год

- активность креатинфосфокиназы крови у лиц, предъявляющих

жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов

-уровни BNP/proBNP крови при подозрении на сердечную недо-

статочность

- рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточ-

ность кровообращения; при нетипичных симптомах и при подо-

зрении на болезни легких через год после операции, далее по

показаниям

- ЭКГ не реже 1 раза в год

- ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям

- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопут-

ствующую пароксизмальную аритмию, наличие нарушений ритма

- ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления

внекардиального атеросклероза (ТИМ, атеросклеротические

бляшки) 1 раз в год однократно, далее по показаниям

- нагрузочные тесты (тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, радиоизо-

топные исследования) при взятии под ДН (если не проводилось

после операции) или при возникновении или увеличении ФК

стенокардии давностью более 1 месяца для стратификации риска

осложнений ИБС

- оценка данных первичного обследования и итоговая стратифи-

кация риска осложнений при каждом посещении

- прием (осмотр консультация) врача-кардиолога, врача

сердечно-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярной диа-

гностике и лечению при дестабилизации состояния пациента и

другим медицинским показаниям

- ежегодная вакцинация против гриппа

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алго-

ритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии,

вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

27

Краткая основная информация

I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт мио-

по диспансерному наблюдению

карда

больных хронической ишемической

I25.3 Аневризма сердца

болезнью сердца, стенокардией

I25.4 Аневризма коронарной артерии

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

и диспансерному наблюдению

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

больных ИБС после хирургических

I25.8 Другие формы хронической ишемической

и эндоваскулярных вмешательств

болезни сердца

(операций) на сердце и его сосудах1

I25.9 Хроническая ишемическая болезнь серд-

Распространенность ХИБС и СТК.

В зна-

ца неуточнённая

Диспансерному наблюдению больных с пере-

чительной степени высокая сердечно-сосуди-

несенным в прошлом инфарктом миокарда посвя-

стая смертность в России обусловлена ИБС и ее

щен отдельный раздел настоящих методических

наиболее распространеннми формами — ХИБС

рекомендаций, а больные с аневризмой сердца и

и СТК. По данным Росстата в 2011г. в стране с

диагнозом

ИБС находилось под наблюдением

аневризмой коронарной артерии находятся под

диспансерным наблюдением врача-кардиолога.

7 млн. 411 тыс. больных, причем впервые в тече-

Диспансерному наблюдению

врача участкового

ние года этот диагноз был установлен у 738 тыс.

подлежат остальные формы ХИБС с ХСН не более

пациентов. В том же году диагноз ИБС как при-

II функционального класса (ФК) и без жизнеугро-

чина смерти был указан в 568 тыс. случаяв, что

жающих нарушений ритма, а также больные со

составляет 397,4 на 100 тыс. населения. В нашей

стенокардией (I20).

стране ИБС является самой частой причиной об-

Постановка диагноза форм ХИБС, отнесенных

ращаемости взрослых в медицинские учреждения

по классификации МКБ-10 к кодам I25.0; I21.1;

среди всех ССЗ — 28% случаев.

I25.8; I25.9, при отсутствии симптомов ишемии

Этиология и факторы риска ХИБС и СТК. В

большинстве случаев основными причинами раз-

миокарда (клинических, то есть стенокардии, или

по данным инструментальных методов исследова-

вития ХИБС и СТК являются стабильный ана-

ния) правомочна в случае верификации наличия

томический атеросклеротический и/или функ-

атеросклероза коронарных артерий. Атеросклероз

циональный

стеноз

эпикардиальных

сосудов

коронарных артерий может быть доказан по дан-

и/или микроциркуляции. Другими причинами СТК

ным коронарной ангиографии, мультиспиральной

(<5% случаев) являются: врожденные аномалии от-

компьютерной ангиографии (в режиме ангиогра-

хождения коронарных артерий, синдромы Марфана,

фии или выявления коронарного кальция), а так-

Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронар-

же магнитнорезонансной томографии.

ные васкулиты при системных заболеваниях и кол-

Диагноз бессимптомной

ишемии

миокарда

лагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бак-

(I25.6) может быть установлен при наличии под-

териальный эндокардит, передозировка сосудосу-

твержденной ишемии миокарда по данным ин-

живающих препаратов и некоторых наркотических

струментальных методов исследования (нагру-

средств, диффузное

стенозирование коронарных

зочное тестирование, суточное мониторирова-

артерий в пересаженном сердце. Главные модифи-

ние ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда,

цируемые факторы риска СТК: гиперхолестерине-

оценки перфузии с помощью магнитно-резонанс-

мия; артериальная гипертония; сахарный диабет;

ной томографии или позитронно-эмиссионной

курение; низкая физическая активность; ожирение.

томографии) и верификации коронарного атеро-

Немодифицируемые факторы риска СТК: мужской

склероза или спазма эпикардиальных

сосудов,

пол; возраст; отягощенность семейного анамнеза по

мелких сосудов или их комбинации.

сердечно-сосудистым заболеваниям.

Диагноз ишемической кардиомиопатии (I25.5)

Классификация, патофизиология и тече-

может быть установлен при наличии кардиоме-

ние ХИБС и СТК.

галии, коронарного атеросклероза и исключении

По международной классификации болезней

(МКБ-10) к хронической ишемической болезни

других причин увеличения камер сердца (дилата-

ционной кардиомиопатии и миокардита).

сердца относятся:

Диагноз стенокардии (I20) устанавливает-

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосуди-

ся при наличии болей в грудной клетке или

стая болезнь, так описанная

их эквивалентов (в первую очередь одышки),

I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

связанных с физической нагрузкой или психоэ-

1 Краткая основная информация из норматив-

моциональным напряжением. Причиной стено-

но-правовых документов, регламентирующих оказание

кардии напряжения может быть гемодинамиче-

медицинской помощи больным постинфарктным карди-

ски значимый стеноз эпикардиальных артерий;

осклерозом, а также из национальных российских и за-

рубежных клинических рекомендаций по диагностике и

дисфункция мелких сосудов; вазоконстрикция

лечению ИБС является основанием для принятия реше-

в области динамического стеноза или стено-

ний в большинстве, но не во всех случаях клинической

кардии покоя, причиной которой может быть

практики, основанием для которых являются полные

вазоспазм (локальный или диффузный) в об-

издания указанных источников информации (см. раз-

ласти стеноза эпикардиальных артерий; диф-

дел «Основные источники информации»)

28

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

ФК I

ФК II

ФК III

ФК IV

«Латентная» стенокар-

Приступы стенокардии

Приступы стенокардии

Неспособность к вы-

дия. Приступы возни-

возникают при обыч-

резко ограничивают

полнению любой,

кают лишь при экстре-

ной нагрузке: быстрой

физическую актив-

даже минимальной на-

мальном напряжении

ходьбе, подъеме

ность — возникают

грузки из-за возник-

в гору, по лестнице

при незначительной

новения стенокардии.

(более 1—2 пролетов),

нагрузке: ходьбе в

Приступы возникают

после обильной еды,

среднем темпе <500 м,

в покое. В анамнезе

сильных стрессов

при подъеме по лест-

часто ИМ, сердечная

нице на 1—2 пролета.

недостаточность

Изредка приступы воз-

никают в покое

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

29

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Нагрузочная ЭКГ

45—50

85—90

Стресс-ЭхоКГ

80—85

80—88

Стресс-ЭхоКГ с добутамином

79—83

82—86

Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором

72—79

92—95

МСКТ-ангиография КА

95—99

64—83

Типичная стенокардия

Атипичная стенокардия

Боль некоронарного ха-

рактера

Возраст, лет

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

30—39

59

28

29

10

18

5

40—49

69

37

38

14

25

8

50—59

77

47

49

20

34

12

60—69

84

58

59

28

44

17

70—79

89

68

69

37

54

24

>80

93

76

78

47

65

32

30

© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний