Общие сведения о наблюдательных скважинах и колодцах

№ скважины	Расстояние до постоянного водотока, м	Координаты, град., мин.	Абсолютная отметка устья скважины, м	Глубина скважины, м	Уровень воды в скважине после бурения, м	Геолого-литологический разрез и конструкция скважины	Наименование параметра	Периодичность проведения наблюдений
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Бассейн подземных вод_________________________________________________________________________________________

Речной бассейн________________________________________________________________________________________________

Форма рельефа местности_______________________________________________________________________________________

Возраст наблюдаемого водоносного горизонта______________________________________________________________________

Пробоотборное оборудование____________________________________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО

Председатель _______________ областного (Минского городского)

комитета природных ресурсов и охраны окружающей среды

_________________________________

подпись инициалы, фамилия

“____”_________________________200_ г.

место печати

Приложение 4

к Инструкции о порядке проведения локального мониторинга окружающей среды юридическими лицами, осуществляющими эксплуатацию источников вредного воздействия на окружающую среду

УТВЕРЖДЕНО

Природопользователь

_____________________________________

подпись инициалы, фамилия

“____”_________________________

Карточка локального мониторинга, объектом наблюдения которого являются земли

Наименование природопользователя ________________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность____________________________________________________________________________________

Место нахождения природопользователя ____________________________________________________________________________

Наименование и место расположения источника вредного воздействия ___________________________________________________

Ответственный за проведение локального мониторинга ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Телефон_____________________________________

Факс________________________________________

Электронный адрес____________________________

1. Наименование производства, объекта или технологического оборудования _____________________________________________

2. Форма рельефа местности _______________________________________________________________________________________

2. Характер использования земель __________________________________________________________________________________