7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ Примітки: 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Додаток 4 до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________________ (посада роботодавця або керівника

__________________________________ органу, який утворив комісію

__________________________________ з розслідування нещасного випадку)

__________ _______________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

М.П.

Акт n _____ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

_______________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,

_______________________________________________ його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

годин, хвилин)

---------------

2. Найменування підприємства, працівником якого | |

є потерпілий _____________________________________ ---------------

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

---------------

| |

Автономна Республіка Крим, область, місто ________ ---------------

---------------

| |

район ____________________________________________ ---------------

---------------

| |

населений пункт __________________________________ ---------------

---------------

Орган, до сфери управління | |

якого належить підприємство ______________________ ---------------

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: ---------------

| |

реєстраційний номер страхувальника _______________ ---------------

---------------

| |

дата реєстрації __________________________________ ---------------

---------------

найменування основного виду діяльності | |

та його код згідно з КВЕД ________________________ ---------------

---------------

встановлений клас професійного | |

ризику виробництва _______________________________ ---------------

Найменування і місцезнаходження ---------------

підприємства, де стався нещасний | |

випадок __________________________________________ ---------------

---------------

Цех, дільниця, місце, де стався | |

нещасний випадок _________________________________ ---------------