Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на ________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)
|
№ п/п |
Дата і час події |
Прізвище, імя та по батькові потерпілого |
Професія (посада) |
Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо) |
Обставини і причини нещасного випадку |
Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отрцєння), повязанного з умовами праці |
заходи щодо запобігання нещасним випадкам |
Відмітка про виконання заходів |
Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис осби, яка їх одержала |
_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.
Додаток 7 до Порядку
Форма Н-2
|
__________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) |
______________________________________ (найменування організації, прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса) |
Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався
___ _____________ 20__ р.
з _________________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. N __).
1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _____________________________________ .
_____________________________________________________
_____________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________________________________
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,
робочих днів _____________________________________ .
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи
з ___ __________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів
___________________________________________________________________________ .
________________
________________
________________
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень
___________________________________________________________________________ .
у тому числі за рахунок коштів
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків та професійного
захворювання (далі - Фонд) _____________________________________ .
у тому числі: _____________________________________ .
1) сума відшкодування витрат згідно
з листком непрацездатності, всього _____________________________________ .
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________________________________ .
2) сума витрат
на поховання потерпілого, всього _____________________________________ .
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________________________________ .
3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення
на легшу роботу, всього _____________________________________ .
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________________________________ .
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами
підприємства за порушення вимог законодавства про
охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у
тому числі його приховання _____________________________________ .
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устатковання, інструменту,
зруйнованих будівель, споруд _____________________________________ .
6) інші витрати _____________________________________ .
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________________________________ .
Роботодавець _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 8 до Порядку
Форма Н-9
