терапия 2_B
.doc1.Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца[1].
Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
Классификация
Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ[2].
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
o Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
o Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2. Стенокардия
o Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).
o Коронарный синдром Х
o Вазоспастическая стенокардия
o Нестабильная стенокардия
прогрессирующая стенокардия
впервые возникшая стенокардия
ранняя постинфарктная стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Кардиосклероз
5. Безболевая форма ИБС
Недопустимо формулировать диагноз ИБС без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не даёт реальной информации о характере заболевания. В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие[источник?], например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы.
Причиной дестабилизации стенокардии обычно является тромбообразование в коронарных артериях . Атеросклеротические бляшки состоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, образованной атероматозным детритом (липидами, обрывками эластичных и коллагеновых волокон) Известно, что " молодые" богатые липидами бляшки, имеющие тонкую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних (строение бляшки: 1. эксцентричное расположение; 2. богатое липидами ядро, занимающее более 50% их объема; 3. тонкая соединительнотканная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов - клеток воспаления), так и от внешних причин (повышенного артериального давления, спазма артерии, деформации бляшки во время сокращения сердца).
Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает значительное давление крови, особенно на ее основание. Как раз на границе между бляшкой и нормальным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает большим тромбогенным потенциалом (рис. 9). После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтимальный тромб, который не вызывает клинических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет венечной артерии
Спазм также может вызвать органическое повреждение коронарных артерии. В эксперименте доказано, что в месте спазма коронарной артерии возникает повреждение эндотелия, которое сопровождается заметным наслоением тромбоцитов, образованием тромба и в ряде случаев прогрессирующим сужением просвета, что в значительной мере замедляет кровоток дистальнее места поражения.
Причиной изменения характера стенокардии может быть и значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий.
Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти составляют:
1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока, спазм);
2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);
3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;
4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).
Быстрая и довольно точная диагностика болевого синдрома в грудной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жалоб больного и ЭКГ, зафиксированной в покое (регистрация ее полезна как в период боли, так и после ее исчезновения).
Уже в результате начального обследования пациент может быть отнесен к одной из 4 диагностических категорий:
- нет коронарной болезни;
- стабильная стенокардия;
- нестабильная стенокардия;
- инфаркт миокарда.
В последующие 72 часа диагноз может быть пересмотрен, так как нередко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.
Для этого необходимо:
а/ исследование динамики содержания в сыворотке миоглобина, MB фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), Т и I тропонинов (или, что пока более реально для большинства стационаров, общей КФК и аспарагиновая транса линаза (Аст) каждые 6-8 часов в первые сутки после поступления лактикодегидрогеназа (ЛДГ) может быть полезной в определении кардиального повреждения у пациентов поступивших между 24 и 72 часами после появления симптомов);
б/ анализ динамики ЭКГ, зарегистрированной через 24 часа после поступления или рецидива симптомов.
Острая фаза ИБС в виде нестабильной стенокардии обычно продолжается 4-6 недель. Долговременное ведение стенокардии как нестабильной оканчивается, когда пациент вновь вступает в стабильную фазу заболевания. Стабильность течения стенокардии констатируется при наблюдении за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.
2.лассификация
Международная классификация (МКБ-10) дифференцирует пневмонии по возбудителю: пневмония, вызванная пневмококком, пневмония, вызванная гемофильной палочкой и т.д. Такой подход наиболее рационален, поскольку дает возможность обосновать этиотропное лечение. Однако, малая информативность и длительность микробиологических исследований не позволяет провести своевременную и точную этиологическую диагностику пневмонии.
Альтернативной является классификация, в которой учтены условия развития заболевания, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности больного. При учете указанных обстоятельств можно со значительной долей вероятности судить о возбудителе пневмонии, хотя, разумеется, серьезно решать вопрос об этиологии при этом невозможно.
Европейским обществом пульмонологов совместно с Американским торакальным обществом врачей рекомендована клиническая классификация, выделяющая четыре формы пневмонии:
- пневмония приобретенная (внебольничная, домашняя),
- пневмония вторичная (больничная, госпитальная, нозокомиальная),
- пневмония у иммуноскомпрометированных больных,
- пневмония атипичная (имеются ввиду пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой).
Предложен ряд вариантов и видоизменений этой классификации с сохранением принципиального разделения пневмоний на внебольничную и госпитальную. Один из вариантов:
- пневмонии внебольничные (домашние, амбулаторные). В эту же рубрику отнесена пневмония, названная в Европейской классификации атипичной. В зависимости от особенностей больных внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы:
а) нетяжелые пневмонии у больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний,
б) нетяжелые пневмонии у лиц старше 60 лет, а также лиц любого возраста с сопутствующими заболеваниями ,
в) тяжелые пневмонии у больных независимо от возраста , наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
- пневмонии госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). Отмечено особое место, которое занимают пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких — так называемые вентиляторассоциированные пневмонии (ВАЛ). По тяжести и особенностям течения к ним приближаются пневмонии в отделениях (блоках) интенсивной терапии. Госпитальные пневмонии разделены на две подгруппы:
а) пневмонии у больных без предшествующего антибактериального лечения в отделениях общего профиля и ранние ВАП (искусственная вентиляция менее 5-7 дней),
б) пневмонии у больных на фоне антибактериальной терапии в отделениях общего профиля и поздние ВАП (искусственная вентиляция более 5-7 дней).
- пневмонии аспирационные, как внебольничные, так и госпитальные.
- пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, в том числе на фоне нейтропении.
Принципы лечения пневмоний.
Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методи¬ческой точки зрения представляется целесообразным.
Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.
Предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности препаратов широкого спектра действия,
первая доза антибиотикка должна быть введена как можно раньше, не позднее 8 часов с момента поступления в стационар. При задержке повышается летальность больных.
Длительность антибактериальной терапии:
В случаях пневмонии, вызванной S. Pneumoniae и другими бактериальными возбудителями, составляет 7 – 10 дней. Антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 последовательных дней.
При микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии длительность терапии 10 – 14 дней. У пациентов, длительно получавших лечение глюкокортикоидами, требуются большие сроки лечения – более 14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных пневмоний определяется индивидуально. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентге¬нологических признаков заболевания не является абсолютным показани¬ем для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самос¬тоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологи¬ческая симптоматика пневмонии требует целенаправленной дифферен¬циальной диагностики с такими заболеваниями как:
- локальная бронхиальная обструкция (опухоль);
- туберкулез;
- рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
- застойная сердечная недостаточность;
- медикаментозная лихорадка;
- другие.
3. 1++
Очень высокого качества метаанализ или систематический обзор рандомизированных клинических испытаний или рандомизированное клиническое испытание с очень малой вероятностью случайного результата.
1+
Хороший метаанализ или систематический обзор или рандомизированное клиническое испытание с небольшой вероятностью случайного результата
1-
Метаанализ или систематический обзор или рандомизированное клиническое испытание с большим риском получения случайного результата
2++
Очень высокого качества систематический обзор когортных исследований или исследований типа «случай контроль»
очень высокого качества когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с очень низким риском случайности результата и очень высокой вероятностью причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.
2+
Хорошего качества когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с низким риском случайности результата и умеренной вероятностью причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.
2-
Когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с высоким риском случайности результата и существенной вероятностью отсутствия причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.
3
Не аналитические исследования, например, описание случая, серии случаев
4
Мнение экспертов.