2.5. Противогрибковые средства

Необходимость в противогрибковых средствах возрастает в связи с увеличением распространенности системных микозов, возрастанием числа пациентов с иммуносупрессией, более частым проведением инвазивных медицинских процедур, использованием мощных антимикробных средств широкого спектра действия.

Возбудители грибковых инфекций: поверхностных: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum (волосы, кожа, ногти); Candida - слизистые оболочки; системных: Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Sporotrichos (экзогенные); оппортунистических: Aspergillus, Candida, Cryptococcus.

Классификация

Препараты для системного применения: Полиены - Амфотерицин В; аллиламины - Тербинафин; азолы – Флуконазол, Итраконазол; разные – Гризеофульвин.

Препараты для местного применения. Полиены - Нистатин; аллиламины – Нафтифин; азолы – Клотримазол; разные – Циклопирокс.

Фармакологическая характеристика препаратов.

Полиены (полиеновые антибиотики)

Механизм действия: cвязываются с эргостеролом плазматической мембраны грибков, нарушают ее целостность, провоцируют потерю содержимого цитоплазмы и лизис клетки.

Амфотерицин

Фармакокинетика. Практически не всасывается из ЖКТ. Связывание с белками крови составляет более 90%. Практически не диализируется, легко проникает в ткани (но не в водные среды организма и серозные полости), проходит через плаценту. T1/2 ~ 15 суток. Выводится почками в виде метаболитов.

Показания для назначения: тяжелые формы системных микозов (инвазивный кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, споротрихоз, мукормикоз, трихоспороз); эндемичные микозы (бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз).

Нистатин

Фармакокинетика. При приеме внутрь практически не всасывается из ЖКТ. Почти полностью выводится с фекалиями в неизмененном виде. Не кумулирует.

Показания для назначения: кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника. Кандидозный вульвовагинит, баланопостит.

Азолы

Механизм действия: ингибируют цитохром Р-450-зависимую 14α-деметилазу, катализирующую превращение ланостерола в эргостерол. Оказывают преимущественно фунгистатическое действие.

Флуконазол

Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь ~ 90%. Связывание с белками плазмы - 10-12%. Кажущийся объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме - 40-44 л. Хорошо проникает во все биологические жидкости организма, проходит через ГЭБ. Большая часть флуконазола (~80%) экскретируется в неизмененном виде, остальное в виде метаболитов. T1/2 ~30 ч.

Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Отрубевидный лишай. Кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, вульвовагинит. Системные микозы (криптококкоз, аспергиллез, феогифомикоз, хромомикоз, споротрихоз). Эндемичные микозы.

Аллиламины

Тербинафин

Ингибируют фермент скваленэпоксидазу, Нарушают синтез эргостерола. В отличие от азолов аллиламины блокируют более ранние стадии биосинтеза. Оказывает преимущественно фунгицидное действие,

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Связывается с белками плазмы на 99%. Создает высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках, волосяных фолликулах, волосах. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 11-17 ч.

Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Микоз волосистой части головы. Онихомикоз. Кандидоз кожи. Отрубевидный лишай.

Гризеофульвин

Один из ранних природных антимикотиков, обладающий узким спектром активности. Продуцируется грибом рода Penicillium. Применяется только при дерматомикозах, вызванных грибами-дерматомицетами.

Обладает фунгистатическим эффектом. Ингибирует митотическую активность грибковых клеток в метафазе и нарушает синтез ДНК. Избирательно накапливается в «прокератиновых» клетках: кожи, волос, ногтей. Излечение наступает после полной замены инфицированного кератина.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови отмечается через 4 часа. Высокие концентрации создаются в кератиновых слоях кожи, волос, ногтей. Только незначительная часть гризеофульвина распределяется в другие ткани и секреты. Метаболизируется в печени. Выводится с калом (около 40% в активной форме) и с мочой (менее 1%). Период полувыведения: 15–20 час.

Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Микоз волосистой части головы. Онихомикоз.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Почему нистатин не применяется для лечения системных микозов?

2. Механизм фунгицидного действия полиеновых антибиотиков

3. Классификация противогрибковых средств

РЕЦЕПТУРНЫЕ ЗАДАНИЯ

Выписать и назначить:

1. Полиеновый антибиотик для лечения кандидоза кишечника

2. Средство для лечения системного микоза из группы азолов

3. Средство для лечения поверхностного микоза из группы аллиламинов

ПРЕПАРАТЫ ПО ТЕМЕ

1. Нистатин Nystatin - таб. п/обол. 250000 ЕД №20; мазь 100000 ЕД/г 15г

2. Флуконазол Fluconazole - капс. 150мг №1; фл.(р-р д/инф.) 2мг/мл 100 мл

3. Тербинафин Terbinafine - таб.250мг №28; крем 1% 10г

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНЫХ МИКОЗОВ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1. Амфотерицин

2. Гризеофульвин

3. Нистатин

4. Тербинафин

2. МЕХАНИЗМ ФУНГИЦИДНОГО ДЕЙСТВИЯ ФЛУКОНАЗОЛА РЕАЛИЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

1. Ингибирования митотической активности грибковых клеток

2. Ингибирования образования эргостерола

3. Связи с эргостеролом плазматической мембраны грибов

3. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1. Амфотерицин

2. Нистатин

3. Тербинафин

4. Флуконазол

4. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОМИКОЗОВ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1. Гризеофульвин

2. Нистатин

3. Тербинафин

4. Флуконазол

5. ПРОИЗВОДНОЕ АЗОЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СИСТЕМНЫХ МИКОЗОВ

1. Амфотерицин

2. Нистатин

3. Тербинафин

4. Флуконазол

6. НАРУШАЕТ СИНТЕЗ ЭРГОСТЕРОЛА ПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ ГРИБОВ

1. Амотерицин

2. Гризеофульвин

3. Нистатин

4. Флуконазол

7. ПОЛИЕНОВЫЙ АНТИБИОТИК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА КИШЕЧНИКА

1. Амфотерицин

2. Нистатин

3. Тербинафин

4. Флуконазол

8. МЕХАНИЗМ ФУНГИЦИДНОГО ДЕЙСТВИЯ ПОЛИЕНОВЫХ АНТИБИОТИКОВ РЕАЛИЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

1. Ингибирования митотической активности грибковых клеток

2. Ингибирования образования эргостерола

3. Связи с эргостеролом плазматической мембраны грибов

9. ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО НИСТАТИНА:

1. Используется для лечения системных микозов

2. Хорошо всасывается при приеме внутрь

3. Характеризуется большим объемом распределения

4. Применяется для лечения кандидоза кишечника

10. ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ТЕРБИНАФИНА:

1. Не используется для лечения поверхностных микозов

2. Плохо всасывается при приеме внутрь

3. Создает высокие концентрации в коже, волосах, ногтях