лечение в психиатрии

Как отмечалось, эффективность терапии в смысле появления специфического эффекта может оцениваться в промежутке от 2 до 6 нед. Однако при этом следует подчеркнуть, что помимо антипсихотического, антидепрессивного, анксиолитического действия для подавляющего большинства препаратов известны по меньшей мере два неспецифических эффекта: возбуждающий и тормозящий. Эти неспецифические эффекты определяют во многом индивидуальный профиль психотропной активности препаратов. Распределение современных средств по этому принципу представлено в работе С.Н.Мосолова [8]. Казалось бы, зная, каким неспецифическим действием обладает препарат, можно предполагать его активность, но, к сожалению, подобные предположения не всегда оправдываются на практике. Порой врачи отмечают развитие парадоксальных реакций на препараты, но на практике эти эффекты могут быть предсказуемы, поскольку имеют тривиальную причину, связанную с дозозависимым действием. Для психотропных средств, обладающих тормозящим/седативным действием в диапазоне терапевтических доз, возможно развитие растормаживающего эффекта в малых дозах. Этот феномен можно охарактеризовать как процесс “торможение торможения”. Этот феномен имеет отношение к фармакодинамике психотропного средства, поскольку связан с субстратом, на который приходится действие препарата. Подобный активирующий эффект может появиться при назначении нейролептиков (хлопротиксен, флюанксол), анксиолитиков производных бензодиазепинов (диазепам, хлордиазепоксид) и в меньшей степени выражен у “тормозящих” антидепрессантов. Причем чем шире у препарата диапазон терапевтических доз, тем ярче может проявиться его “парадоксальное” действие в их низком диапазоне. Поэтому врачу следует быть особенно внимательным при использовании подобных средств и проводить наращивание доз (быстро/медленно) в зависимости от клинического состояния. Для достижения седативного, тормозящего действия необходимо скорейшее наращивание доз, чтобы выйти на их уровень, минуя фазу активации. Кроме того, понятно, что подобное действие препарата будет определяться также и состоянием активности/неактивности тех нейрохимических систем, которые являются мишенью для данного средства. Также можно отметить, что “парадоксальные” эффекты выражены тем сильнее, чем избирательнее влияние препарата на медиаторную систему. У средств, оказывающих поливалентное нейрохимическое действие, подобные эффекты будут максимально сглажены.

По нашему глубокому убеждению именно неспецифические эффекты препаратов определяют отношение врача к конкретному средству в первый момент его назначения. Растормаживающее, активирующее, стимулирующее действие потому и неспецифично, что в равной мере оно может проявиться усилением патологических симптомов психотических, тревожных, продепрессивных и иных, связанных с ними. Во избежание наступления подобного эффекта начинать терапию следует с наблюдения за пациентом в период наращивания доз и относительно быстрого увеличения при появлении симптомов активации. Дозы психотропных препаратов от минимальных до максимально возможных представлены в руководстве В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича [9].

Итак, обсуждаемые с позиций фармакокинетики вопросы адекватного применения психотропных средств указывают на то, что соблюдение основных рекомендаций этого раздела психофармакологии в большей мере может характеризовать проблему безопасности применения психотропных препаратов, чем указывать на потенциальный путь повышения их эффективности. О верности подобного суждения говорит и то, что развитие истинного психотропного эффекта (антипсихотического, антидепрессивного) всегда отодвинуто от времени начала терапии и при этом не выявляется четкой связи между изменением концентрации препарата в плазме крови и выраженностью терапевтического действия. Косвенным указанием на то, что повышение эффективности использования психотропных средств лежит в сфере изучения вопросов фармакодинамики и патофизиологии психических нарушений, является рост терапевтически резистентных случаев психической патологии [10]. Если с этой проблемой, оказалось, невозможно справится с позиций рациональной фармакокинетики путем регуляции доз препаратов, значит, вероятно, она лежит в ином разделе психофармакологии (рассмотрение вопросов преодоления терапевтической резистентности не входило в рамки настоящей работы).

В данной статье автор намеренно не касался общих вопросов, связанных с механизмом действия психотропных средств, считая, что те общие принципы назначения препаратов, которые представлены в данной статье, заслуживают специального обсуждения и являются для практикующего врача-психиатра не менее значимыми, чем вопросы взаимодействия препаратов с нейрохимическими системами.