Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза бедрен­ной кости

Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков. (Рис…).Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего – кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.

Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов.

При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь, и в сустав вводят 10-15 мл 1-2 % раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175º на 3-4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию.

Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего – кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции.

Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют передне - наружный разрез, внутреннего – передне-внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами ( Рис…..). Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2-2.5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2.5-3 мес. При использовании рентген - телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов.

Остеосинтез V- и т-образных переломов мыщелков.

При оскольчатых переломах мыщелков бедренной кости введение установочного долота затруднено. В этих случаях для восстановления суставного блока используют мыщелковую опорную пластину. При наличии дефекта костной ткани выполняют аутопластику губчато-кортикальным блоком

Конечность обездвиживают лонгетной повязкой до заживления кожной раны, после чего приступают к разработке пассивных движений в суставе. Через 3-4 нед приступают к функциональному лечению без осевой нагрузки в течение 6-8 нед.

При лечении больных с переломы мыщелков бедренной кости применяют также скелетное вытяжение или аппараты для чрескостной фиксации. Применение шарнирных устройств позволяет начать движения в коленном суставе в первые дни.

Незаращение дужек позвонков Незаращение дужек позвонков является одной из частых аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Незаращение дужек встречается у 30—67 % обследованных. Различают две основных формы аномалии. 1. Истинное или открытое, незаращение дужек позвонков (spina bifida vera). При этой форме через врожденный дефект дужек позвонков в виде грыжи выступают оболочки спинного мозга или спинной мозг (спинномозговая грыжа). Больных, страдающих этой формой незаращения дужек, обычно в раннем возрасте подвергают нейрохирургическому лечению.

2. Скрытое незаращение дужек позвонка (spina bifida posterior occulta) сводится к наличию дефекта дужки в заднем отделе на месте остистого отростка, без выпячивания через дефект элементов спинного мозга. Эта форма незаращения дужки может быть иногда причиной поясничных болей Чаще всего скрытое незаращение дужки наблюдается в области IV, V поясничных и верхних крестцовых позвонков. В других отделах позвоночника аномалия встречается редко. Существует несколько форм скрытого незаращения дужек. Только рассекающее незаращение дужки (spina bifida dissecans) и косое незаращение (spina bifida obliqua) почти всегда являются причиной поясничной боли. Остальные формы незаращения дужек позвонков, как правило, не имеют значения в происхождении болевого синдрома.При рассекающем или, как его еще называют, гильотинообразном незаращении дужек образуется дефект в дужке 1 крестцового позвонка и удлиняется остистый отросток V поясничного позвонка. Удлинение остистого отростка происходит в результате слияния ядер окостенения остистых отростков V поясничного и 1 крестцового позвонков. Больные ощущают боль в пояснице при отклонении туловища кзади. Удлиненный остистый отросток травмирует оболочки спинного мозга и конский хвост, расположенные в области незаращенной дужки. Вследствие этого развиваются спаечный процесс и вторичный радикулит.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях. При осмотре нередко обнаруживают гипертрихоз в области поясницы. Иногда при пальпации определяется болезненность на месте остистых отростков V поясничного или I крестцового позвонков. Функция в поясничном отделе обычно не нарушена. При максимальном переразгибании в пояснице возникает боль. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.В случае косого незаращения дужки боль возникает при сгибании вследствии натяжения рубцово-спаечных образований.

Незаращению дужек иногда сопутствует недоразвитие нижних сегментов спинного мозга — миелодисплазия, что клинически проявляется сенсорными и моторными расстройствами на нижних конечностях с развитием типичной деформации стоп - pes cavus или eqinoexcavatus, а также расстройством мочеиспускания.

Лечение. Больным рекомендуют воздерживаться от движений, которые вызывают боль. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации, диатермия), массаж и местные новокаиновые блокады (блокады с кеналогом, дипроспаном). При наличии упорного болевого синдрома у больных, страдающих рассекающим незаращением дужки, оперативно удаляют удлиненный остистый отросток.

Военно-врачебная экспертиза. Только при наличии выраженных явлений вторичного радикулита и нарушениях функции тазовых органов (энурез) выносят окончательное решение о степени годности к военной службе

Деформирующий остит (болезнь Педжета) Болезнь Педжета – это заболевание скелета диспластического характера с патологиче­ской перестройкой и развитием деформации. Частота болезни Педжета составляет 0,1-3 %, чаще страдают люди старше 40 - 50 лет. Существует ряд гипотез, объясняющих этиологию врожденного порока биосинтеза соединительной ткани кости: воспалительная, эндокринная, неопластическая, диспластическая, сосудистая, аутоиммунная и вирусная. Последняя гипотеза считается наиболее достоверной, т. к. в ядрах остеокластов пораженной кости об­наружены вирусоподобные включения.

Патогенез заболевания заключается в патологической пере­стройке костной ткани, характеризующейся чередованием про­цессов резорбции и новообразования, что приводит к образованию своеобразной мозаичной структуры кости. Кости становятся не­прочными и под влиянием нагрузки деформируются. В основе патогенеза страдания лежат метаболические нарушения костной ткани (высокое содержание щелочной фосфатазы, оксипролинурия и др.) Трубчатые кости утолщаются и искривляются. Поверхность их шероховатая. Кортикальный слой костей утол­щается, приобретает вид спонгиозной ткани. Моз­говая полость суживается и может отсутствовать. На распилах костей выявляют мелкоячеистые и груботрабекулярные структуры. При микроскопическом исследо­вании в пораженных костях определяют предшествующую и новообразованную костную ткань. В предшествующей ткани обнаруживают мозаичность, хаотичность рисунка костных пластин, рассасывание костного вещества. Новообразованная костная ткань лишена функциональной дифференцировки. Она построе­на из мелких костных перекладин, окруженных нежноволокнистой соединительной тканью Могут быть поражены либо одна кость (монооссальная форма), либо несколько костей скелета (полиоссальная форма). Наибольшие изменения происходят в костях нижних конечностей, особенно большеберцовых, а также черепе. Моз­говой череп увеличен до зна­чительных размеров. Несмотря на утолщение, кости лег­ко ломаются. Этиология забо­левания до настоящего времени остается мало изученной.

Клиника. Беспо­коит боль в костях конечностей. Наблюдают их деформацию. Быстрый рост костей черепа в объеме часто вынуждает менять размеры головного убора. Мозговой череп увеличен в размерах и нависает над лицевым. Голени деформированы саблевид­но. Пальпаторно устанавливают значительное утолщение длинных костей конечностей и гипере­мию мягких тканей над пора­женной костью, которые обусловлены ее гиперваскуляризацией и расширением подкожных сосудов.

При исследовании уровня кальция и фосфора в сыворотке крови отклонений от нормы не обнаруживают. На рентгенограммах определяют утолщение длинных костей, сужение мозговых полостей и утолщение кор­тикального слоя. Кости приобретают груботрабекулярный рисунок, напоми­нающий мозаику. Свод черепа утолщен до 1,5-2,5 см и имеет своеобразный рисунок с очаговыми уплотнениями в виде хлопьев ваты (“курчавая голова”).

Заболевание протекает длительно и прогрессирует до смерти. Нередки патологические переломы, возникающие из-за хрупкости костей. Они имеют поперечную линию излома, поэтому получили название “банановых”. Частота малигнизации составляет 4-12 %, причем чаще всего возникает остеогенная саркома, реже - хондросаркома и ретикулосаркома. Малигнизация встречается у больных старше 50 лет.

Лечение симптоматическое. Назначают препараты иода в качестве рассасывающей терапии, салицилаты, витамины, гормоны (кортикостероиды, андрогены, анаболические стероиды). Применяются тиреокальцитонин, бифосфанаты (ксидифон, аминодифосфанат, аредия) и другие регуляторы обмена кальция. При выраженном боле­вом синдроме проводят новокаиновые блокады. При малигнизации прибегают к ампутации или экзартикуляции. Больные нуждаются в постоянном онкологическом на­блюдении.

Билет