Периостит большеберцовой кости

Заболевание наблюдается у солдат первого года службы и у спортсменов после бега по жесткому грунту. Первый признак заболевания — появление боли по задневнутренней поверхности голени после нагрузки. Вначале больного беспокоит незначи­тельная боль, которая усиливается при продолжении занятий. На задневнутренней поверхности средней трети голени определяется незначительная припухлость, а при паль­пации — резкая болезненность в области прикрепления длинного сгибателя пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Пассивные и активные движения в коленном и голеностопном суставах безболезненны. В первый период заболевания рентгено­логически не удается выявить каких-либо изменений, однако по истечении 20—30 дней после начала заболевания по внутренней поверхности большеберцовой кости на границе дистальной и средней трети отчетливо опре­деляются явления периостита. На осно­вании анамнеза, клинических и рентгенологических данных уста­навливают диагноз.

Так как развитие периостита большеберцовой кости объяс­няется травматизацией места прикрепления мышц при беге, особенно по жесткому грунту, то понятно периодическое увеличе­ние числа таких больных. Заболевание нередко наблюдается в весенний период, когда спортсмены лишены возможности за­ниматься на стадионах, и вынуждены проводить тренировки на асфальтовых дорожках. Для предупреждения этого заболевания беговые дорожки должны иметь упругое покрытие. Обувь спортсменов необходимо снабжать амортизирующими стельками.

Лечение. Спортсмену следует прекратить тренировки. Вначале проводят курс физиотерапии (диадинамотерапия на поясничный отдел, ультразвук с гидрокортизоном на болезненные точки). При отсутствии эффекта выполняют лечебные блокады. В область болезненности большеберцовой кости три раза с интервалом 3—5 дней вводят 30—40 мл 0,5 % раствора новокаина с 25 мг гидрокортизона (1 мл дипроспана или кеналога).

Билет

Перелом луча в типичном месте Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости чаще происходит у лиц пожилого возраста, ибо с увеличением возраста такие люди чаще падают, у них снижается прочность костей (дисгормональные переломы).

Механизм. Наиболее часто перелом возникает при падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти. Смещение отломков чаще всего бывает типичным: периферический отломок лучевой кости смещается в сторону большого пальца и к тылу (перелом Коллеса). Перелом лучевой кости в области ее дистального конца может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти; при этом периферический отломок смешается в ладонную сторону (перелом Смита).

Перелом лучевой кости обычно происходит на 2 - 2,5 см проксимальнее суставной щели. Нередко возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. У детей при аналогичном механизме травмы происходит смещение эпифиза по линии ростковой зоны (перелом-эпифизеолиз).

Необходимо также различать четыре нестабильных типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучезапястном суставе, когда эффективная репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Перелом Бартон I – отрыв по типу отщепа части суставной фасетки и смещение ее к тылу. Бартон II – смещение части суставной фасетки в ладонную сторону. Реже встречаются перелом «шофера» (заводящего двигатель изогнутой ручкой) - отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости.

При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других – раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линия излома проникает в сустав. Прогноз у таких больных менее благоприятен, особенно когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей.

Различают переломы без смещения отломков и со смещением.

Симптомы. Наблюдаются все признаки, характерные для перелома. Лучезапястный сустав деформирован по типу “вилки” или “штыка” (в боковой проекции) за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу. Характерен также симптом Velpeau (Вельпо) - появление поперечного валика на ладонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. При отсутствии смещения появляется только болезненность при пальпации и нагрузке по оси в нижней трети лучевой кости.

Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Осложнения. Сместившийся к тылу периферический отломок лучевой кости может оказывать давление на тыльную межкостную ветвь лучевого нерва, что на фоне шейного остеохондроза сопровождается развитием острого нейродистрофического процесса (неврит Турнера). Появляются интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи (бледность, синюшность), нарушается чувствительность. Через 10—12 дней после начала заболевания развивается пятнистый остеопороз костей кисти и нижней трети предплечья, что отчетливо можно выявить с помощью рентгенографии. Для предупреждения неврита необходимо точно сопоставить отломки и проводить терапию шейного остеохондроза. Но если неврит уже развился, наиболее эффективным методом лечения являются внутрикостные новокаиновые блокады на фоне активного физиотерапевтического и медикаментозного лечения (внутрь противовоспалительные препараты, диадинамик на плечевое сплетение - в остром периоде; в последующем - фонофорез с гидрокортизоном на область шеи и плечевое сплетение с пораженной стороны). Проводят внутрикостную анестезию с добавлением в раствор новокаина 25-50 мг взвеси гидрокортизона, жгут снимают через 30—40 мин. Выполняют три блокады с интервалом 3 - 4 дня.

Лечение. При вколоченных переломах без смещения отломков выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии кисти в течение 3 нед.. С 5 - 6 дня назначают тепловые процедуры (теплые ванны) и массаж.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Выполняют проводниковую анестезию или анестезию в гематому. Репозицию отломков осуществляют руками или с помощью аппарата.

Ассистент сгибает конечность в локтевом суставе под углом 90⁰ и в этом положении двумя руками фиксирует ее в области нижней трети плеча. Хирург одной рукой захватывает II— V пальцы, другой - болышой палец и постепенно усиливает вытяжение, затем, расположив предплечье так, чтобы конец проксимального отломка опирался о край столика, проводит форсированную ладонную флексию кисти и придает ей положение локтевого отведения После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы. Радиоульнарный угол на прямой рентгенограмме в норме составляет около 30°, на боковой - 10°.Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча, с небольшой тыльной флексией кисти в течение 4 нед. Обязателен рентгенологически контроль через 10 дней после репозиции, так как в результате спадения отека возможно вторичное смещение отломков. В таких случаях выполняют повторную репозицию или прибегают к чрескостной фиксации отломков.

После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж.

В некоторых случаях, особенно после удавшегося вправления отломков при переломах-эпифизеолизах, попытка установить кисть в положение тыльного сгибания приводит к рецидиву смещения. Репозицию повторяют, а кисть устанавливают в положении ладонного сгибания и фиксируют гипсовой повязкой в течение 2 нед. Через 2 нед повязку снимают, кисть выводят в положение тыльной флексии и иммобилизируют новой повязкой еще на 2 нед. При неудаче закрытой репозиции прибегают к чрескостной фиксации

Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не определяется. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки.

После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определении подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль.

Лечение. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 1-2 мес. Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила – по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор. Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию реопозитивной мультифакторной направленности – антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифилин, солидексид, папаверин, стабизол и др.).

При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение. Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов

Огнестрельные переломы костей Различают одиночные, множественные и сочетанные переломы; по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; по виду перелома: неполные (дырча­тые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продоль­ные, оскольчатые, раздробленные, в т.ч. с первичным дефектом кос­ти); по локализации: кости таза, ключица, лопатка, плечевая, бедренная кости, кости голени, предплечья, стопы, кисти; по уровню переломов: верхняя, средняя, нижняя трети; по сопутствующим повреждениям: мягкие ткани (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупные сосуды и нервы (с повреждением, без повреждения); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние). В основе разрушающего действия любого огнестрельного сна­ряда, скорость полета (V) которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. По данным импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки при прохождении пули или осколка через биологическую ткань размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 15 раз. Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов. Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия. Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. Однако в силу неравномерного сокращения мышечных волокон раневой канал в мышцах не имеет прямолинейного направления. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы. Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором удалении от раневого канала. Такие, так называемые дистантные повреждения могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.В результате огнестрельного ранения образуются:

Раневой канал.Зона травматического или первичного некроза - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.Зона молекулярного сотрясения. Размеры этих зон зависят, в основном, от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда. Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за пер­вичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым дет­ритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. В зависимости от вида и баллистических параметров ранящего снаряда, характера повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую, колбообразную форму. Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма ране­вого канала с расширением к выходному отверстию.

Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза. Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаки нежизнеспособности мышечной ткани состоят в изменении обычной окраски волокон, отсутствии кро­вотечения и сократимости, а также в снижении эластичности ткани, выявляемом во время хирургической обработки.

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнест­рельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона простирается на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформа­ций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений мик­роциркуляции и нервной трофики.

Как правило, в 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются межмышечные гематомы, распространяющиеся на 10-30 см от зоны разрушения кости.

Спустя 2-3 суток после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала:

- зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

- зона сливных кровоизлияний;

- зона точечных кровоизлияний;

- зона отдельных жировых некрозов.

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери Патофизиологические механизмы раневого процесса спазм всех арт,арт-ол(кач-во обездвиживания), пат импульс из очага, обр-е шунтов(синдр мест нар ткан кровотока),гипоксия тканей,выод своб жидк в интерстиций, пор-е гидростат давл в футлярах, ишем некроз+ микробные токсины, цитолиз Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характери­зуется 4-мя периодами нарушений периферического кровотока . I и II (1-2-й час после ранения) -спазм сосудистой сети по­ врежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «центра­лизации кровообращения»;III (4-10-й час после ранения) -повышение давления внутри костно-фасциальных футляров;IV (18-36-й час)- развитием инфекционного процесса. Особенности репаративной регенерации костной ткани в условиях заживления огнестрельных переломов Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фазу ранних посттравматических изменений, фазу регенерации и фазу функциональной адаптации.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты - клетки, индуцибельные к остеогенезу, диффереренцирующиеся в остеобласты.

В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняют жизнеспособность. При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков, остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнитель­ным и существенным источником образования костного регенерата. Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с от­ломками и с другими тканями регенерата.

Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваску­ляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости - остеонов.

Подвергающиеся остеокластической резорбции отломки, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, со­держащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза. Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно, обеспечивает регенерацию кости как органа. Эти данные достоверно обосновывают возможность сохранения в костно-мышечной ране дополнительных источников образования костной ткани.

Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.

Билет

Переломы шейки бедренной кости встречаются чаще у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом).Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы.Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте как правило облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания...Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно образуется обширная гематома, при медиальных переломах ее не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розер — Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию .Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.Смещение отломков. Различают два основных вида смещения отломков при медиальном переломе шейки бедренной кости, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные, или абдукционные) и уменьшением его ( варусные, или аддукционные, рис …).При вальгусных смещениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию.Лечение медиальных переломов шейки бедраПри лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости задача рано активизировать больного, спасти его жизнь и добиться сращения перелома. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией перелома трехлопастным гвоздем, Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют по показаниям однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже – вертельных переломах.При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Бёлера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку на конечность разрешают не ранее 4—5 мес и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков.Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6—8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3—5 кг. Операцию выполняют в первые 2—5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям.Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений. Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.

В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто- аллопластикой, либо первичное эндопротезирование.

Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем. При нестабильных переломах используют костные алло- и аутотрансплантаты малоберцовой кости, распиленные вдоль

Ложные суставы костей Ложный сустав — это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартрозы чаще образуются на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для их развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложных суставов. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеобразную.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при тугих (щелевидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложных суставах с дефектом костной ткани и неартрозах - выраженой.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Выполнение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализировать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы отломков; закругленность краев отломков; заращение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкающей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отломков, истончение и заостренность их. При неартрозах концы отломков имеют закругленную форму, один из них напоминает суставную впадину, другой – головку кости (рис. ). При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить состояние мягких тканей, прилежащих к краям костных отломков, установить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние признаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помощью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция).

Лечение ложных суставов оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации.

Применяют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные отломки выделяют ограниченно с помощью приема декортикации – отсечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, связанной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровождается повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины (рис. ). При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выделяют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза.

При некротических ложных суставах, наличии деформации, смещения отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые ткани. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказаться от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах.

При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2-З день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствуют оптимизации репаративной регенерации.

При ложных суставах с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярные), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей.

Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и губчатого строения (крыло подвздошной кости, ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т.е. взята у одного человека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой.

Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фиксации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. В других случаях она более длительная. Назначают комплекс реабилитационных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.).

При лечении ложных суставов, осложненных остеомиелитом и тяжелыми рубцовыми изменениями кожных покровов, тугих (фиброзных) ложных суставов, дефектов длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающихся искривлением оси конечности отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. Наиболее широко их применяют при лечении ложных суставов костей голени.

Эффективность внеочагового остеосинтеза объясняется достижением прочной фиксации костей, способствующей консолидации отломков при замедленной консолидации переломов или «тугом» ложном суставе за счет использования переменных нагрузок (сдавления или дистракции), что оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3-4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики. Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте усиливает репаративные процессы в области ложного сустава (Г.А. Илизаров).