VI. Питання до самопідготовки
Які анатомічні й фізіологічні особливості грудної клітки у новонародженої дитини?
Які симптоми травм опорно-рухової системи у новонароджених дітей?
З яких анатомічних елементів утворюється діафрагмальний нерв та нерви руки дитини?
4. Які основні клінічні симптоми параліча діафрагми у новонароджених дітей?
5. Які основні рентгенологічні симптоми параліча діафрагми у новонароджених дітей?
Які основні прояви порушеної функції дихання у випадку родового паралічу
діафрагми?
7. Які є способи оцінки функції діафрагми у новонародженої дитини ?
8. Які є покази для мікрохірургічного лікування параліча діафрагми ?
9. Які види мікрохірургічного втручання при пологовому паралічі діафрагми відомі ?
Які існують методи реабілітації для відновлення функції діафрагми ?
VII. Змістова частина теми
Пологовий параліч діафрагми виникає при тяжких пологах, особливо при витяганні плода, який народжується при ніжному й сідничному передлежанні й при запрокинутій ручці. Параліч діафрагми може наступити і при головному передлежанні у випадках затримки плечиків у пологових шляхах. Ушкодження діафрагмального нерва зазвичай поєднується з ушкодженням плечового сплетення., що пояснюється тим, що цей нерв утворюється зі спинномозкових нервів С–3, С–4, С–5, рідше — С–6.
Клінічні прояви даного ушкодження зводяться до порушення дихання дитини – задухи, ціанозу – картини гострої дихальної недостатності. При огляді дитини знаходять відставання половини грудної кліткина боці ураження в акті дихання, при перкусії грудної клітки - підняття границі тупості печінки, а при аускультації — ослаблене дихання.
Дихальні розлади є сильнішими в перші дня після народження, із часом дитина може адаптуватися до дихальної недостатності, але тоді, як правило, приєднується до цієї патології пневмонія з хронічним перебігом.
Вирішальним у діагностиці засобом є рентгенологічне дослідження. Його треба обов”язково робити у всіх випадках тотального паралічу руки: вона виявляє елевацію (високе її розташування) діафрагми на стороні ушкодження та парадоксальну її рухливість. Останній симптом зустрічається у 80% спостережень. Т.І.Сергєєва (1976) в експерименті встановила, що перетин діафрагмального нерва приводить до посилення інспіраторної активності дихального центру, а параліч діафрагми викликає пониження не тільки легеневої, але й альвеолярної вентиляції. Цей стан супроводжується посиленням активності екстрадіафрагмальних м”язів у відповідь на гіповентиляцію й гіперкапнію.
Залежно від характеру перебігу травми після пологів зустрічають приховану й асфіксичну форми паралічу діафрагми.
У хворих з прихованою формою високе стояння діафрагми виявляють при інтеркурентних захворюваннях або в пізнішому періоді після травми.
У випадках асфіктичної форми клінічна картина чітко проявляється після народження дитини гострою дихальною недостатністю і супутнім паралічем руки. Поряд з інспіраторним рухом діафрагми спостерігається зміщення середостіння в протилежну сторону, що можна визначити при перкусії грудної клітки і аускультації серцевих звуків. Вирішальне значення, однак, має ретгенологічне дослідження.
Асфіктична форма паралічу діафрагми приводить нерідко до летального наслідку, частіше перебігає як хронічна пневмонія.
Літературні дані свідчать, що з бігом часу може наступити компенсація дихальної недостатності завдяки частковому відновленню функції діафрагми й підвищення функції здорової її частини. З віком також відновлюється синхронізація рухів ребер і діафрагми на протилежних сторонах грудної клітки, що свідчить про компенсаторні механізми. Однак після народження і в перший місяць життя дитини спостерігається парадоксальний рух діафрагми.
Диференційна діагностика. Пологовий параліч діафрагми слід відрізняти від природженої діафрагмальної грижі і природженої релаксації діафрагми. Діагноз грижі виключають на підставі рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.
Певні труднощі зустрічаються при диференціації з природженою релаксацією діафрагми. Вирішуючими ознаками даного ушкодження є характер пологів, наявність пологого паралічу руки, рентгенологічне дослідження й відсутність дихальної недостатності.
Патоморфологічні дослідження померлих дітей з пологовим паралічем діафрагми виявляють деміелінізацію у відповідних спинномозкових нервах, щезання поперечних креслень м”язових волокон, гіаліноз і розвиток фіброзної тканини в паралітичній частині діафрагми. Поєднання високого розташування діафрагми і тотального паралічу руки завжди свідчить про пологову травму діафрагмального нерва
При операціях на плечовому сплетенні доводиться спостерігати порушене розташування діафрагмального нерва за рахунок оточуючих його рубцевих процесів, а в деяких випадках нерв опиняється втягнутим у неврому верхнього стовбура плечового сплетення. Тільки завдяки застосуванню оптичного збільшення і мікрохірургічної техніки удається ідентифікувати його і виділити з рубців. Враховуючи ці дані, автори дійшли до висновку, що при рубцевих процесах провідність діафрагмального нерва, зазвичай, не порушується. Порушення його провідності виникають при тракції підчас пологів, коли тракція поширюється на спинномозкові нерви С–3—С–4, тобто на шийне сплетення.
Оперативне лікування пологового паралічу діафрагми
Самостійне спонтанне відновлення функції діафрагми після пологового її паралічу спостерігається надзвичайно рідко. Так, Х.Міхов зі співавторами (1968) описали 3 випадки видужання. Звичайно же спостерігається перехід процесу в затяжну хронічну форму J.Richardetal. (1957) подають, що серед їх спостережень 20% закінчилися летально За останні роки цей відсоток значно зменшився завдяки досягненням скоріше неонатології, ніж хірургії. Автори вказують, що перші два місяці після народження є для дитини критичними, і, якщо дитина видужує, то наступає адаптація організму й зменшення загрози для життя.
У випадках дихальної недостатності в гострому періоді рекомендується в ліжечку надавати дитині напівсидячу позу, часто брати на руки у вертикальне положення, а при приступах задухи й ціанозу — застосовувавти дихання киснем. З метою профлактики пневмонії призначають антибіотики, електростимуляцію діафрагми.
Як альтернатива консервативній терапії була запропонована непатогенетичне втручання - зведення вниз діафрагми, однак вона не усуває функціональних порушень і за нашими спостереженнями виявилася молоефектиною.
У 80–х роках минулого століття проф. О.В.Дольницьким вперше було виконано 4 операції при пологовому паралічі діафрагми: в одному випадку (дитина 5 міс, тотальний параліч руки, хронічна пневмонія) виконано висічення ушкоджених кінців діафрагмального нерва й епіневральний шов; а в інших трьох — декомпресійний мікрохірургічний невроліз і ендоневроліз нерва. Результат першої операції не вдалося прослідкувати у зв’язку зі смертю дитини від двобічній пневмонії, в інших — наступило покращення, що було підтверджено рентгенологічно опущенням діафрагми на два ребра.
Цей невеликий досвід дає підставу говорити про те, що при пологових паралічах діафрагми можливими є три варіанти мікрохірургічних утручань:
1. Декомпресійний невроліз діафрагмального нерва.
Декомпресійний невроліз і ендоневроліз діафрагмального нерва.
Невротизація діафрагмального нерва (при його незворотніх змінах).
Рисунок 1. Пологовий параліч діафрагми. Елевація правого куполу діафрагми, зміщення тіні серця й середостіння вліво.
Рентгенограма дитини з тотальним паралічем
руки у віці 1 місяць.