Анатомо-фізіологічні особливості підшкірно-жирової клітковини

ПЖК починає формуватися на 5 місяці внутрішньоутробного розвитку, але максимум відкладання ПЖК у плода спостерігається на 7-8 місяці вагітності. Тому недоношені діти мають не до кінця сформовану ПЖК. У дітей раннього віку ПЖК в середньому складає 12% від маси тіла (8% у дорослих).

Склад ПЖК дитини близький до складу жирів жіночого молока, - в ній міститься велика кількість твердих (стеаринова, пальмітинова кислоти) і менше рідкої олеїнової кислоти. Це свідчить про можливість безпосередньої утилізації організмом дитини жирів материнського молока без попереднього перетравлення в кишечнику. Такий склад жиру обумовлює й більш високий тургор тканин у дітей першого року життя, а також, за певних умов, схильність до утворення локальних ущільнень ПЖК без набряку (склерема новонароджених) та локальних ущільнень ПЖК із набряком навколо (склередема новонароджених).

Вивчення енергетичного балансу жирових клітин показало, що немовлята і діти мають, як правило, збільшену кількість та збільшення розмірів адипоцитів. Встановлені два періоди проліферації жирової клітковини – на 1- 4 місяці життя та в пубертаті. Аліментарний фактор є стимулятором проліферації адипоцитів у ці вікові періоди.

Скупчення жирової клітковини в черевній порожнині, заочеревинному просторі у дітей майже відсутні, що зумовлює рухливість внутрішніх органів у них (наприклад, часте виникнення нефроптозу в дитячому віці). На момент народження ПЖК більш розвинена на обличчі, формуючи жирові тільця щік – комочки Біша, кінцівках, груді, спині, менш розвинена на животі. При захворюваннях стоншення ПЖК відбувається в зворотному порядку, - починаючи з живота й закінчуючи обличчям.

Особливостями ПЖК дитячого віку є наявність бурої жирової тканини, яка розташована в клітковині грудної клітки, середостіння, навколо крупних судин та внутрішніх органів. Це забезпечує більш високий рівень теплопродукції у новонароджених. Фізіологічна роль бурої жирової тканини у дорослих до кінця не вивчена, з віком кількість її зменшується. Бурі адипоцити, на відміну від білих, містять багато ліпідних краплин, диспергованих по всій клітині (замість однієї великої). Вони мають багато закінчень симпатичних нервів та кровоносних судин, містять багато своєрідних мітохондрій. Бура жирова тканина іннервується симпатичними волокнами, активація ліполізу у бурій жировій тканині здійснюється через норадреналіноваі рецептори, основною функцією бурої жирової тканини у дітей є нескорочувальний термогенез із локальним вивільненням тепла. Протягом перших місяців життя кількість бурої жирової тканини значно зменшується.

Методика дослідження ПЖК. Включає:

1. Анамнез, з’ясовуються скарги хворого, порядок зменшення ПЖК, динаміка ваги тіла дитини.

2. Огляд – загальний, місцевий. Досліджуються наявність набряків; рівномірність та характер розподілу ПЖК, вираженість ПЖК, пастозність шкіри.

3. Пальпація (глибока) із визначенням суми товщини ПЖК в різних місцях методом каліперометрії з відповідним співставленням отриманих даних із центильними таблицями з урахуванням статі, віку то зросту дитини. Методом пальпації визначають також консистенцію ПЖК, тургору м’яких тканин (відчуття дослідником опору тканини, що виникає внаслідок здавлювання м’яких тканин його пальцями при формуванні складки), а також наявність набряків.

Семіотика уражень ПЖК. Як зазначалося вище, у новонароджених дітей часто виникають склерема та склередема, особливо за умови переохолодження та зневоднення на тлі загального захворювання або недоношеності. Ожиріння це збільшення маси тіла на 10% від максимальної вікової норми з урахуванням статі та росту дитини переважно за рахунок жирової тканини. Збільшення ваги дитини порівняно з віковими нормами та ростом може спостерігатися й за рахунок маси м’язів. Для диференційної діагностики цих станів застосовують показники каліперометрії із оцінкою товщини ПЖК в різних ділянках, які є збільшеними при власне ожирінні. Пальпаторно у дітей товщина ПЖК в ділянці пупка має становити 1-1,5 см. При ендокринопатіях ожиріння часто може бути нерівномірним (хвороба Іценко-Кушинга, синдром Кушинга). Аліментарно-конституціональне ожиріння, як правило, супроводжується рівномірним збільшенням розвитку ПЖК. Зменшення ваги тіла у дітей, особливо швидке, “немотивоване”, вимагає всебічного обстеження дитини на предмет виключення важких соматичних, онкологічних, хірургічних, психічних, ендокринних та інших захворювань. Локалізоване стоншення (зникнення) ПЖК (ліподистрофія) може мати місце при ін’єкційному внутрішньо-м’язевому введенні препаратів інсуліну. Збільшення ваги тіла без надмірного розвитку ПЖК або м’язової тканини може спостерігатися при набряках. При натискуванні пальцем правої руки гомілки в ділянці os tibia при набряку утворюється ямка. Набряки можуть бути явними (виявляються при огляді) й прихованими (не виявляються при огляді); генералізованими (анасарка) та локалізованими. Генералізовані набряки спостерігаються при набряковій формі гемолітичної хвороби новонароджених, при нефротичному синдромі, при серцевій недостатності. Слід пам’ятати й про генералізовані набряки при білковій аліментарній недостатності. Локалізовані набряки найчастіше розташовуються на обличчі, кінцівках. При захворюваннях нирок набряки найчастіше вранішні, розташовані на обличчі, при серцевій недостатності набряки локалізуються на кінцівках, посилюються надвечір. Локалізовані набряки в ділянці губ, ретромандібулярній ділянці, в паху можуть мати алергічний генез (набряк Квінке). Локалізовані набряки в ділянці шиї можуть спостерігатися при дифтерії, своїрідний щільний набряк шкіри та ПЖК може мати місце при гіпотиреозі. Паратрофія – вид дистрофії зі збільшенням ваги тіла у дітей грудного віку. Гіпотрофія – це вид дистрофії зі зменшенням кількості ПЖК. Видiляють три ступеня гiпотрофiї: І ступiнь - ПЖК зникає на животi, зменшується на тулубi й кiнцiвках, дефiцит маси складає 11-20%; II ступiнь - ПЖК зникає на тулубi й кiнцiвках, але зберiгається на обличчi, дефiцит маси складає 21-30%; III ступiнь - ПЖК зникає на обличчi, дефiцит маси становить більше 30%.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки)

1. Схематично представити морфологію первинних елементів шкірного висипу;

2. Схематично представити морфологію вторинних елементів шкірного висипу.

Б. Задачі для самоконтролю

Задача №1.

Дитині 3 міс. Народилася від І доношеної вагітності, нормальних пологів, з масою 3500г, довжина тіла 51 см, 3 2 х тижневого віку дитина переведина на штучне вигодовування. При огляді шкіра бліда, знижена її еластичність, в підкрильцевих та пахових складках є почервоніння шкіри.

Завдання: 1. Які патологічні зміни шкіри є у дитини?

2. Як називаються описані зміни шкіри в природніх складках?

3. Яка причина їх виникнення?

Відповідь на задачу №1:

1. Блідість, знижена її еластичність почервоніння в підкрильцевих та пахових складках.

2. Попрілості.

3. Раннє штучне годування та недостатній санітарний догляд.

Задача №2.

Дитині 2 міс. Знаходиться на змішаному вигодовуванні. Маса при народженні 3200, в даний час важить 4600. При огляді шкіра бліда, суха. На тулубі, шиї і внутрішніх поверхнях кінцівок дрібноточкові червоні папульозні висипання.

Завдання:

1. Яка причина виникнення висипки, обгрунтуйте свою думку.

3. Вкажіть основні напрямки по догляду за дитиною.

Відповідь на задачу №2.

1. Поява пітниці у вгодованої дитини зумовлене перегріванням, надмірним потовиділенням та недостатнім доглядом за шкірою.

2. Усунути дефекти догляду, що зумовили появу пітниці, щоденні гігієнічні ванни, змащення шкіри 2% розчином борної кислоти.

Задача №3.

Дитині 1,5 міс. На штучному вигодовуванні з 1-го місяця життя. Напередодні мама вперше дала дитині 2 чайні ложечки апельсинового соку. При огляді дитина неспокійна, тре руками щоки. Шкіра блідо-рожева, на щоках помічена сухість шкіри, елементи висипань у вигляді окремих гіперемованих плям, які місцями зливаються. Підшкірна основа розвинена рівномірно, товщина складки на рівні пупка 0,3 см. Тургор тканин знижений. Шкіра еластична.

Завдання:

1. Які зміни з боку шкіри та підшкірно-жирової клітковини є в дитини?

2. Чим зумовлено появу висипань?

3. Особливості догляду за даною дитиною.