МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1

Завідувач кафедри

професор О.В.Тяжка

«____»__________2007 р

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей. Методика клініко-неврологічного обстеження дітей
Курс	3
Факультет	Медичний

Київ 2007

1. Актуальність теми:

Нервова система регулює життєдіяльність організму, забезпечує координовану діяльність органів і систем. Крім того, головний мозок є місцем формування емоцій, почуттів, інтелекту. Знання вікових особливостей нервової системи необхідне для адекватної оцінки загального стану дитини та її нервово-психічного розвитку. Своєчасне забезпечення умов для формування розумового розвитку закладає основу для гармонійного розвитку особистості надалі.

2. Конкретні цілі:

• Проаналізувати анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей залежно від віку.

• Проаналізувати фактори, які впливають на становлення нервової системи і психічний розвиток дитини.

• Трактувати основні показники нервово-психічного розвитку дітей у віковому аспекті.

• Оволодіти методами об’єктивного дослідження нервової системи у дітей різного віку.

• Оцінити нервово-психічний розвиток дітей різного віку.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічної будови нервової системи
2.Нормальна фізіологія	Знання фізіологічних процесів, що обумовлюють нервово-психічну діяльність
3. Біохімія	Вміти оцінити склад ліквору
4. Гістологія	Знання клітинної будови нервової системи

4. Завдання ля самостійної праці під час підготовки до занятя:

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Транзиторні рудимент-тарні автоматизми	Рефлекси, що відображають рівень розвитку рухових аналізаторів і з віком зникають
Стійкі довічні автоматизми	Безумовні рефлекси, які утримуються впродовж усього життя
Ліквор	Спинномозкова рідина
Дермографізм	Реакція судин шкіри на штрихове подразнення у вигляді білої або червоної смуги

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні особливості головного мозку у дітей раннього віку, клінічні висновки.

2. Анатомо-фізіологічні особливості спинного мозку у дітей, клінічні висновки.

3. Анатомо-фізіологічні особливості вегетативної нервової системи у дітей.

4. Безумовні рефлекси новонародженого, їх класифікація.

5. Стійкі довічні автоматизми.

6. Транзиторні рудиментарні рефлекси, їх класифікація.

7. Рефлекси орального автоматизму, строки їх згасання.

8. Рефлекси спінального автоматизму, строки їх згасання.

9. Строки з’явлення мезенцефальних установчих автоматизмів.

10. Терміни розвитку моторних та психічних функцій у дітей грудного віку.

4.3. Практична робота (завдання), які виконуються на занятті:

1. Об’єктивне дослідження нервової системи у дітей різного віку.

2. Оцінка нервово-психічного розвитку дітей різного віку.

3. Дослідження безумовних та набутих умовних рефлексів.

Зміст теми:

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Головний мозок:

• пірамідні клітини не мають властивої їм форми, у них відсутній пігмент;

• недорозвиненість дендритів у нервових клітинах;

• центри кори не сформовані, кора набуває цитоархітектоніки, що властива дорослим, до 1-2 річного віку;

• у новонароджених півкулі розвинені слабо, сформовані лише основні борозни, які мають малу висоту й глибину; при народженні скронева частка розвинена найкраще;

• мозкова тканина дуже багата на воду;

• сіра речовина погано диференційована від білої.

Спинний мозок:

• більш зрілий, ніж головний, з віком збільшується тільки кількість нервових клітин;

• відносно довший;

• не має фізіологічних стовщень;

• повністю заповнює спинний канал до 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку.

Периферичні нерви:

• мало мієлінізованих волокон (першими мієлінізуються аферентні волокна, потім еферентні);

• внутрішньочерепні нерви мієлінізуються до 3-х місячного віку;

• більшість периферичних нервів мієлінізуються у віці до 3-х років, канатики білої речовини - до 4-7 років.

Аналізатори:

• зоровий – до 2-3 місячного віку спостерігається фізіологічна світлобоязнь, фізіологічний ністагм, фізіологічна далекозорість, більша широта акомодації; з 6-місячного віку дитина розрізняє кольори;

• слуховий – сприйняття звуків у новонароджених знижене, оскільки барабанна порожнина заповнена повітрям; з 2-місячного віку дитина диференціює звуки; з 7-8 місяця життя відбувається координація слухового та зорового аналізаторів;

• нюховий – у новонароджених знижений поріг чутливості, сприймає тільки сильні запахи; починаючи з 4-го місяця дитина диференціює декілька запахів;

• смаковий – у новонароджених ширше рецепторне поле і вищий поріг чутливості; з 3-х місяців життя дитина диференціює декілька смакових відчуттів; тонкі смакові відчуття вдосконалюються в молодшому шкільному віці.

Чутливість:

тактильна – визначається з 7-го місяця внутрішньоутробного періоду,

• краще розвинена на обличчі, підошвах, кистях;

• температурна – вищий поріг чутливості, дитина краще сприймає холод;

• больова – розвинена слабко, формується до 6-го дня після народженя, має найбільший поріг;

• глибока (вібраційна, м’язово-суглобова чутливість, відчуття тиску, ваги) – формується до 2-х років життя.

Вегетативна нервова система:

• обидва відділи функціонують з моменту народження;

• у крові новонароджених переважає норадреналін;

• з віком відбувається перехід від генералізованих вегетативних реакцій до локальних, спеціалізованих реакцій;

Спинно-мозкова рідина:

• колір та прозорість – безколірна, прозора, до 14-го дня життя ксантохромна, прозора;

• білок – у новонароджених 0,4-0,8 г/л, з 14 дня до 3-х місяців 0,2-0,5 г/л; у 6 місяців – 0,18-0,36 г/л;

• цитоз в 1 мкл – у новонароджених 3/3 - 30/3, представлений переважно лімфоцитами, можуть бути поодинокі нейтрофіли; старше 6 місяців - 3/3 - 20/3, переважно лімфоцити;

• проба Панді – до 14 днів життя від + до ++, після 6 місяців (-);

• цукор – у новонароджених 1,7 – 3,9 ммоль/л, старше 6 місяців – 2,2 – 4,4 ммоль/л.

БЕЗУМОВНІ РЕФЛЕКСИ НОВОНАРОДЖЕНОГО:

1. Оральні сегментарні автоматизми: смоктальний, пошуковий (Куссмауля), хоботковий, Бабкіна (долонно-ротовий);

2. спінальні сегментарні автоматизми: хапальний (Робінсона), Моро (охоплювальний), опори, автоматичної ходи, повзання (Бауера), Галанта, Переса;

3. мієлоенцефальні позотонічні рефлекси: лабіринтовий тонічний, симетричний шийний тонічний, асиметричний шийний тонічний;

4. мезенцефальні установчі автоматизми: лабіринтовий установчий рефлекс, прості шийні і тулубні установчі рефлекси.

ТЕРМІН РОЗВИТКУ СТАТИЧНИХ ТА ПСИХІЧНИХ ФУНКЦІЙУ ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ

Усмішка – 5 тиж.

Гуління -7 тиж.

Тримання голови – 3 міс.

Спрямовані рухи рукою – 4 міс.

Перевороти зі спини на живіт – 5 міс.

Сидіння – 6 міс.

Повзання – 7 міс.

Крокування з підтримкою – 9,5 міс.

Стояння – 10,5 міс.

Самостійне ходіння – 11,5 міс.

Вимовляння слів – 10 міс.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Проводячи клінічне обстеження дитини, потрібно звернути особливу увагу

на такі моменти:

1. Під час вивчення анамнезу встановити фактори, що впливають на формування нервової системи внутрішньоутробно, інтранатально, у перші місяці та роки життя.

2. Проаналізувати терміни розвитку статичних і моторних функцій, умовно-рефлекторної діяльності, мови; для старших дітей – дані про поведінку в сім’ї та школі, успішність.

3. Під час огляду оцінити поведінку дитини, її реакцію, настрій, вираз обличчя, координацію рухів, ходу, м’язовий тонус.

4. Під час обстеження визначити стан тім’ячка і швів черепа (для дітей 1-го року життя), шкірної чутливості, периферичних нервів, м’язів, шкірних рефлексів, рефлексів зі слизових оболонок, сухожилкові рефлекси, дермографізм.

5. Призначити план обстеження (за показаннями).

6. Оцінити результати лабораторних та інструментальних досліджень (рівень електролітів у сироватці крові, результати нейросонограми, електроенцефалограми, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографиї).

Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. З якого віку починають контуруватися шийне і поперекове стовщення спинного мозку?

А. з 6 місяців

Б. з 1 року

В. після 2 років

Г. після 3 років

2. В якому віці дитина самостійно сидить?

А. з 3-х місяців

Б. з 6 місяців

В. з 1 року

Г. з 2 років

3. Який вид чутливості найкраще розвинений у новонародженого?

А. тактильна

Б. температурна

В. больова

Г. глибока

4. Скільки слів в середньому знає дитина 1 року?

А. 3 – 4

Б. 10 – 12

В. 40 - 50

Г. 100 – 200

5. Що характерно для ліквору дитини перших 14 днів життя?

А. реакція Панді (-)

Б. ксантохромія

В. кількість білка 0,16 – 0,2 г/л

Г. кількість цукру 2,2 – 4,4 ммоль/л

Відповіді: 1-А; 2-Б; 3-А; 4-Б; 5-Б.

Задачі.

1. Дитині 6 місяців. Народилась з масою тіла 3500, доношеною. Голову почала тримати в 3 місяці, сидіти в 6 місяців. На даний час активна, посміхається у відповідь, вимовляє окремі склади, повзає.

Оцінити нервово-психічний розвиток дитини.

2. Дитині 1 рік. Народилась доношеною від фізіологічної вагітності з масою тіла 3700. Активна, самостійно ходить, вимовляє 10-12 слів. При об’єктивному обстеженні виявлений позитивний рефлекс Бабінського.

Чи є це фізіологічним і якщо так, то коли рефлекс має зникнути? Який рефлекс з’явиться замість нього?

3. Дитина 5 місяців, народилась від патологічних пологів з асфіксією ІІ ст. При об’єктивному обстеженні дитина млява, голову не утримує, виявлені позитивні рефлекси хоботків та Бабкіна (долонно-ротовий). Про що свідчать виявлені дані?

4. Дитині 5 місяців. Народилась доношеною від фізіологічної вагітності, в пологах ускладнень не було. На даний час посміхається, гуліт, тримає голову, тягнеться рукою до іграшки, перевертається зі спини на живіт.

Оцінити нервово-психічний розвиток дитини.

5. Дитині 2 місяці. Народилась доношеною від фізіологічної вагітності з масою тіла 4000, закричала відразу, до грудей була прикладена у пологовому залі. При об’єктивному обстеженні у дитини позитивні рефлекси смоктальний, пошуковий (Куссмауля), Бабкіна (долонно-ротовий), повзання (Бауера), Галанта, Керніга. Відмічається горизонтальний ністагм.

Оцінити нервово-психічний розвиток дитини.

Відповіді:

1. Нервово-психічний розвиток відповідає віку дитини.

2. Рефлекс Бабінського фізіологічний до 2 років, потім замість нього формується підошвовий рефлекс.

3. Дитина відстає у нервово-психічному розвитку, про що свідчать не утримання голови та наявність рудиментарних рефлексів, які мали вже зникнути.

4. Нервово-психічний розвиток відповідає віку дитини.

5. Нервово-психічний розвиток відповідає віку дитини.

Література:

Основна:

1. Педіатрія. Навчальний посібник /за редакцією професора О.В.Тяжкої.- К., Медицина.- 2005. - С. 33-44

2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К.: 1999.- С. 91 – 106.

3. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – К.-Вінниця, 2002. – С. 102 – 134.

Додаткова:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2001. – С. 136 – 223.

2. Медицина дитинства /за редакцією професора П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1994. - Т. І. – С. 213 – 216.