1. Діагностика і диференціальна діагностика дискінезії і холецистохолангіту

Діагностика заснована на даних анамнезу: наявність хворих холецистохолангітом в сім'ї, уточнення протягом ряду років хво­роб, що були напередодні, які можна було б вважати початковими проявами холецистохолангіту — гострі гастрити без істотної хар­чової погіршисті, «приступи апендициту», «пупкові» коліки та інші, по можливості, з'ясування етіологічних чинників: порушення ре­жиму і якості живлення, тривалі негативні емоції, психогенна трав­ма, часті простудні захворювання, перенесені кишкові інфекції, епідемічний гепатит і інші прояви клінічної картини захворювання: характерні скарги і хворобливі точки при пальпації живота із збільшенням печінки і ознаками хронічної інтоксикації.

Діагноз хронічного холецистохолангіту підтверджують резуль­тати лабораторних досліджень. Однак, тільки в період загострен­ня може відмічатися помірний нейтрофільний лейкоцитоз з не­значним збільшенням палочкоядерних нейтрофілів, а також ШОЕ.

Диференціально-діагностичні критерії типів дискінезій жовчовивідних шляхів

NEXT PAGE

Клініко-лабораторні ознаки	Гіпертонічний	Гіпотоніч­ний	Гіперкінетич-ний	Гіпокінетич­ний	Недостатність сфінктерів
Енцефалопатія, емоціо­нальні перевантаження, невротичні реакції	Характерні	Не характерні	Можливі	Не характерні	Не характерні
Локалізація болю	Зверху зправа від пупка (проекція 12-палої кишки)	Праве підре­бер'я	Праве підребе­р'я	Праве підребе­р'я	Біля пупка
Характер болю	Сильні, нападоподібні, що посилюються на тлі стресо­вих ситуацій, фізичного на­вантаження	Постійні, нию­чі, почуття тяж­кості в правому підребір'ї	Короткочасні, помірної інтен­сивності	Помірні, почут­тя тяжкості в правому підре­бер'ї	Не визначені, що супровод­жуються гур­чанням в живо­ті
Зв'язок із прийомом їжі	Через 20 — З0 хвилин після прийому їжі, особливо хо­лодної	Через 1 — 1,5 ча­су після прийо­му жирної їжі	Через 15—20— З0 хвилин після їжі	Посилюються після прийому їжі, особливо жирної	Незалежить від часу прийому їжі
Апетит	Зйижений, хворий відмов­ляється від їжі через страх	Не змінений	Знижений	Не змінений	Не змінений
Характер випорожнень	Закріп	Нормальний або схильний до закрепу	Нормальний	Нормальний або закрепи	Проноси
Копрограма	Змін немає	Змін немає	Змін немає	Змін немає	Ознаки пору­шень тонкокиш-кового всмокту­вання
Печінка	Збільшена незначно	Збільшена не­значно	Змін немає	Збільшена не­значно	Змін немає
СубІктеричність склерта шкіри	Спостерігається	Спостерігається	Відсутня	Може бути	Відсутня
Селезінка	Не збільшена
Збільшення білірубіну, холестерину, лужної фос­фатази в крові	Може бути	Часто	Відсутня	Можливо		Відсутня
Випорожнення жовчного міхура за даними УЗД: зменшення поперечника	Уповільнене	Нормальне, рід­ше уііовільнене	Прискорене	Уповільнене		Прискорене
Зміни при дуоденально­му зондуванні	Збільшення часу від введен­ня жовчогінного подразника порція В (більш 10 хвилин)	Збільшення об'­єму порції В (більше 40 мл)	Збільшення швидкості виді­лення порції В (більше ніж 1,5 мл за хви­лину)	Зменшення швидкості виді­лення порції В (МеНШе, НІЖ 1 мл за хвилину)		Збільшення об'­єму порції А. довільне виді­лення порції В і зменьшення її об'єму
Показник рухової функ­ції жовчного міхура (ПРФ)	Більше 0,75	0,59— 0,75	Більше 0,59	Менше 0,75		Менше 0,59

Примітка: ПРФ=

Д2 Х П1

Д1 Х П2

Д — довжина жовчного міхура П — поперечник жовчного міхура;

1 — до прийому холекінетика

2 — після прийому холекінетика

Функціональні зміни печінки при хронічному холецистохолан-гіті зустрічаються не часто. Вони можуть бути в періоді загост-рення і виявлятися у вигляді порушення антитоксичної, білково-синтетичної, в тому числі, функції печінки по утворенню протром-біну, пігментного, вуглеводного і жирового обміну. У дітей, що хворіють на холецистохолангіт, зменшується печінковий крово- обіг, а це є однією з головних причин порушення функції печінки, недостатність якої при різних захворюваннях може виявлятися 4 синдромами:

— цитолізу, що означає пошкодження гепатоцитів аж до повного некрозу (підвищення ACT, АЛТ, 6 фруктозо-монофосфат-аль-долази, ізоферментів ЛДГ-5, підвищення рівня сироваткового заліза);

— мезенхімального запалення (підвищення великомолекулярних глобулінів, імуноглобулінів, позитивна тимолова проба, приско­рення ШОЕ);

— холестазу (підвищення активності лужної фосфатази, лейци-намінопептидази, вмісту холестерину, пов'язаного білірубіну, жовчних кислот);

— гепатоцелюлярної недостатності (зниження сироваткових альбу­мінів, холестерину, особливо ефірозв'язаного, бутирохолінесте-рази. протромбіну, проконвертіну і АТФ).

Велике значення в діагностиці захворювань жовчовивідних шляхів має дуоденальне зондування з подальшим мікроскопічним, біохімічним і бактеріологічним вивченням дуоденального вмісту.

При мікроскопічному дослідженні дуоденального вмісту діаг­ностичне значення має виявлення в слизу жовчі порцій В і С ве­ликих круглих клітин, схожих на лейкоцити — лейкоцитоїдів, кри­сталічних утворень, кристалів холестерину, комочків жовчних кис­лот і солей кальцію білірубіната, жирних кислот. Кількість лей­коцитів в жовчі здорової дитини не повинна перевищувати 10 в полі зору. Добре було б провести фазо-контрастну мікроскопію жовчі, яка дозволяла б кваліфіковано оцінити вигляд епітелію в дуоденальному вмісті, визначити його приналежність і стан і слизової відповідних відділів жовчовивідних шляхів (десквамація епітелію, дистрофія). У жовчі розрізнюють 3 вигляди циліндрич- ного епітелію:

— дрібний епітелій внутрішньопечінкових жовчних шляхів;

— подовжений епітелій загального жовчного протоку;

— широкий епітелій жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і шлунка.

Інформативним є біохімічне дослідження порцій дуоденального вмісту з визначенням в них холестерину, а також жовчних кислот, білірубіну, ліпідного комплексу, вміст яких знижується при холе-цистохолангіті. У нормі вміст жовчних кислот (по Рейнхольду-

Вільсону) в порції В— 15,1—30,2 ммоль/л. Вміст холестерину (по методу Енгельгардта і Смирнової) в порції В—1,34 ммоль/л, в порції С —0,61 ммоль/л. Вміст білірубіну в порції В —441,6 ммоль/л, в порції С — 338,6 ммоль/л. При .цьому відмічається під­вищення концентрації білка, диспротеінохолія, збільшення кон­центрації IgG, sA, СРБ, лужної фосфотази, із зменшенням кіль­кості лізоциму.

Діагностична цінність бактеріологічного дослідження обмеже­на. З дуоденального вмісту частіше висівають кокову флору (ста­філококи, ентерококи), кишкову паличку, протей (висівати необ­хідно всі три порції жовчі — А, В, С).

Повну інформацію про стан жовчної системи одержують ме­тодом внутрішньовенної холеграфії, який крім розмірів, форми міхура, наявності конкрементів, ознак періхолецистіту, дозволяє отримати зображення жовчних протоків, не тільки оцінити рухову функцію, але і визначити міру порушення концентраційної здат­ності жовчного міхура, що непрямо може відображати глибину морфофункціональних змін в його слизовій.

При ультразвуковому дослідженні у випадках холециститу на ехограмах відмічається:

— дифузне потовщення стінок жовчного міхура більше за 3 мм і його деформація;

— ущільнення і (або) шарковатість стінок органу;

— зменшення об'єму порожнини органу (зморщений жовчний мі­хур) ;

— негомогенна порожнина жованого міхура.

При порушенні стоку з міхура і застою жовчі в ньому, виразно видно рівень рідини, що являє скупчення точкових або дрібних лі­нійних луна-сигналів, які відбиваються від кристалів жовчних солей.

Тепловізорне обстеження виявляє ознаки порушеного теплооб­міну в ураженому органі, динамічна білісцинтіграфія вказує на зниження поґлинальної й видільної функцій і зміну моторної функції жовчного міхура.

Диференціюють хронічний холецистохолангіт, частіше за все, з дискінезіями жовчовивідних шляхів, жовчокам'яною хворобою, із захворюваннями гастррдуоденальної зони, підшлункової залози.

Еталон діагнозу:

— дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпертонічному типу, спазм сфінктера Оді, синдром холестазу;

— хронічний холецистит, рецидивуючий перебіг, період загострен­ня.