Вибір стартового антибіотика при внутрішньолікарняній пневмонії

Терапія до пневмонії	Вірогідний збудник	Рекомендовані препарати
Не провадилась	Пневмокок, мікоплазма	Пеніцилін, ампіцилін вну-рішньом'язово або макролід
Пеніцилін, ампіцилін	Стафілокок, мікоплазма	Оксацилін, лінкоміцин, це фалоспорини 1-го покоління або макролід
Цефалоспорини 1-го по­коління, оксацилін, лінко-міцин	Е. соїі, інша грамнега-тивна флора, резистент­ний стафілокок	Гентаміцин, Інший аміно глюкозид, цефалоспорини 2— 3-го .покоління,, ванкоміцин
Гентаміцин, інші амІно-глікозиди	Пневмокок, інша грамне-гативна флора, резис­тентний стафілокок	Пеніцілін, ампіцилін, яки відсутній ефект — уреідоп ніциліни, рифампіцин, ва^ коміцин, аміноглікозиди великих дозах
Аміноглікозиди + цефало-спорини 2 — 3-го поколінь	Резистентна грамнегатив-на флора, резистентний стафілокок	Азтреонам, іміпенем, уреідо пеніциліни, рифампіцин, ван-коміцин, тіментин, аміноглі козиди в, великих дозах

1. Хронічний бронхіт (Bronchitis chronica)

Хронічний бронхіт — ураження бронхіального дерева з перебу­довою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком запаль­ного процесу і склеротичними змінами в більш глибоких шарах бронхіальної стінки, проявами яких є продуктивний кашель, по­стійні вологі хрипи в легенях (протягом 6 місяців) та наявність загострень не менш 2 разів на рік протягом 2-х років.

Хронічний бронхіт в дитячому віці частіше є проявом інших хронічних захворювань легень (муковісцидоз, бронхо-легенева дис-плазія, вроджені вади розвитку бронхів і легень), тобто вторин­ним.

Як самостійне захворювання (первинний хронічний бронхіт) він діагностується за винятком вищезазначених факторів, частіше у дітей старшого віку та підлітків.

Критерії діагностики хронічного бронхіту:

І. Анамнестичні: наявність тривалих (2—3 міс.) загострень брон­хіту не менше 2 разів на рік за останні 2 роки; скарги на постійний (9—10 міс.) вологий кашель; дані про активне чи пасивне паління; обтяжена спадковість щодо бронхо-легеневих захворювань; мешкання в екологічно несприятливих зонах.

II. Клінічні:

1. Респіраторний синдром. Продуктивний кашель з виділенням слизистої чи слизисто-гнійної мокроти під час загострення. Кашель зберігається і під час стійкого клінічного благо­получчя, легко провокується змінами фізико-хімічних вла­стивостей повітря, психо-емоційними факторами, фізичною нагрузкою, інфекціями.

2. Бронхо-легеневий синдром. Стійкі вологі різнокаліберні хри­пи в легенях (частіше дифузні) на жорсткого дихання.

3. Симптоми хронічної інтоксикації різного ступеню, з періо­дичним підвищенням температури тіла до фебрильних цифр при загостренні і до субфебрильних— в період ремісії.

III. Параклінічні.

1. Рентгенографія органів дихання — посилення бронхо-судин-ного малюнка та стійка деформація локального чи дифуз­ного характеру.

2. Бронхоскопія — картина катарального, катарально-гнійного ендобронхіту під час ремісії та гнійного при загостренні про цесу.

3. Бронхографія — зміни ходу бронхів, їх просвіту з розши ренням різного ступеню в дистальних відділах.

4. Загальний аналіз крові — незначний лейкоцитоз з ознакам запалення або відсутність зрушень в ремісії, нейтрофільни лейкоцитоз та підвищення ШОЕ при загостренні.

5. Дослідження мокротиння — підвищення кількості сегменто-ядерних нейтрофілів і еозинофілів, зменшення кількості мак рофагів, зниження рівня секреторного IgA.

6. Біохімічне дослідження крові—диспротеінемія, гіпогамагло булінемія, позитивний С-реактивний білок. І

7. Бронхо-альвеолярний лаваж — підвищення вмісту альфа 1-антипротеази, зменшення поверхневоактивних властивос-тей сурфактанту, підвищення кількості нейтрофілів, еозино-філів, зменшення кількості альвеолярних макрофагів, лізо-циму, позитивні результати бактеріологічного дослідження з виділенням переважно грам-позитивної мікрофлори.

8. Функція зовнішнього дихання — змішаний характер пору-шень з перевагою обструктивних змін легеневої вентиляції.

Диференційний діагноз проводиться з бронхіальною астмою, ту-беркульозом легень, між первинною та вторинною формами хронічного бронхіту.

Еталон діагнозу: муковісцидоз, легенева форма, хронічний гнійний бронхіт, праворуч в нижній долі циліндричні бронхоектазії, ДН II, період загострення.

Реалізація завдань комплексної терапії:

І. Період загострення:

1. При токсикозі І ступеня — загальний режим, при гонщики-зі II ступеня — постільний режим.

2. Дієта — високобілкове харчування, свіжі овочі, фрукти, соки. Обмежити вуглеводи та сіль до половини потреби.

3. Антибактеріальна терапія в залежності від виділеної фло-ри і її чутливості.

4. Фізіотерапія: УВЧ, мікрохвильова терапія, електрофорез з розчинами платифіліну, сульфату міді, нікотинової кисло- ти, хлористого кальцію. Аерозольтерапія: при катарально- му ендобронхіті: ультразвукові інгаляції натрію хлориду, натрію гідрокарбонату, калію йодіду. При гнійному ендо- бронхіті — трипсин, хімотрипсин, ацетілцистеїн, інгаляції антисептиків, антибіотиків.

5. Бронхоскопічна санація (при гнійному ендобронхіті) роз-чинами фурациліну, поліміксину,

6. Муколітики та експекторанти: бромгексін, фіцімуцин, ме-зонван, 3% розчин калію йодіду.

7. Купірування бронхообструктивного синдрому: еуфілін.

8. Вібраційний масаж та постуральний дренаж.

9. ЛФК, дихальна гімнастика за щадною схемою.

10. Вітамінотерапія.

11. Симптоматична терапія.

. II. Період ремісії:

1. При наявності кашлю — муколітики та експекторанти: бромгексін, мукалтін, терпінгідрат, пертусин.

2. Фітотерапія: збір за А. І. Чистяковою (корінь девясилу, квіти календули — ЗО г, листя подорожника, трава чебре­цю,, листя мати-та-мачухи по 50 г) 1 столова ложка на 200 мл води, по 50 мл 5—6 раз на добу 4—6 тижнів; груд­ний збір № 1, № 2, № 3.

3. Постуральний дренаж та вибраційний масаж.

4. ЛФК (комплекс відновлюючого періоду, потім тренуючий комплекс).

5. Дихальна гімнастика (за Токаревим, за Стрельниковою), респіраторно-звукова гімнастика.

6. Вітамінотерапія.

7. Фізіотерапія: УФО грудної клітки, індуктотермія надннр-ників, електрофорез з лідазою.

8. Загальний масаж.

9. Неспецифічна імуномодуляція: екстракт елеутерокока, на­стоянка китайського лимонника, настоянка аралії, насто­янка жень-шеню, апілак.

10. Специфічна імуностимуляція: рибомуніл, бронхомунал, про-дігіозан, бронховаксон.

11. Санаторне лікування (кліматотерапія),

12. Санація вогнищ хронічної інфекції. ЛОР-органів, лікуван­ня кишкового дизбактеріозу.

13. Диспансеризація: педіатр —2—4 рази на рік; ЛОР, стома­толог— 2 рази на рік, дитячий хірург — 2 рази на рік.

14. Оперативне лікування показане дітям з однобічними ло­кальними бронхоектазами при резистентності до консерва­тивної терапії.