МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедри хірургії №1

Завідувач кафедри

професор Захараш М.П.

“______” _____________ 2008 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	хірургия
Модуль	1
Змістовний модуль	5
Тема заняття	Виразкова кровотеча.
Курс	4
Факультет	медичний

Київ 2008

1.Актуальність теми: Кровотеча зустрічається у 20% випадків хворих на виразкову хворобу. Кровотеча, як непосередня причина смерті хворих на виразкову хворобу займає перше місце.

2 Конкретні цілі. Студенти повинні знати:

• Знати особливості локалізації та клінічного перебігу виразкової хвороби, які сприяють виникненню кровотечі

• Знати фактори ризику виникнення виразкової кровотечі

• Засвоїти етіологію, патогенез, клінічну класифікацію виразкової кровотечі та класифікацію ступеню крововтрати.

• Знати клінічну картину виразкової кровотечі в залежності від її інтенсивності та ступеню крововтрати.

• Знати методи лабораторних та інструментальних досліджень при виразковій кровотечі, вміти провести диференційну діагностику кровотечі з інших джерел травного каналу

• Засвоїти лікувальну тактику при виразкові кровотечі: консервативне лікування виразкової кровотечі, методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування, методи оперативних втручань в залежності від локалізації виразки.

Вміти:

• Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого з виразковою кровотечою: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію, ректальне дослідження.

• Визначити найбільш характерні клінічні ознаки виразкової кровотечі

• Скласти план обстеження хворого з виразковою кровотечою

• Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень

• Визначити показання до вибору оптимального способу лікування, обсяг оперативного лікування в залежності від локалізаці виразки, інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати.

• Провести підготовку хворого до оперативного втручання.

• Здійснити курацію хворого з написанням історії хвороби

• Вміти виконувати наступні маніпуляції: внутрішньовенні ін’єкції, декомпресію шлунку, перев’язки, догляд за дренажами черевної порожнини, зондом для декомпресії шлунка..

• Використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення профісійних завдань та підвищення рівня підготовки

• Здійснювати прогноз перебігу захворювання та працездатності.

• Виховні цілі: Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення довіри між лікарем та хворим.

• Розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на стан здоров’я.

• Формувати деонтологічні уявлення, навики щодо хворих даної патології.

• Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов’язані з ними побічні ефекти.

3. Знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми правильність професійних дій. Міждисциплінарна інтеграція:

	Знати	Вміти
а). Попередні	Анатомію шлунка та	Визначити
дисципліни	дванадцатипалої	топографію шлунка
	кишки, топографічну	та дванадцатипалої
	анатомію,	кишки,
	фармакологію,	інтерпретувати
	рентгенологію в	показники
	рентгенологію в	показники
	прикладному аспекті	лабораторних тесті];, рентгенограм, результатів ЕФГДС
в). Наступні	Госпітальну	Застосувати
дисципліни	хірургію	отримані базові
	анестезіологію та	знання для
	реаніматологію,	подальшого вивчення
	ренгенолопю,	проблеми виразкової
	клінічну	хвороби,
	фармакологію	профілактики з'явлення хронічнил оскладнень .
с).Внутрішньо-	Питому вагу гострих	Оцінювати резуль-
предметна інтеграція	ускладнень виразко-	тати подальшого
	вої хвороби в струк-	обстеження хворих
	турі хірургічних	на виразкову
	захворювань, зв'язок	хворобу в динаміці;
	виразкової хвороби з	використовувати
	іншими	методи
	захворюваннями	профілактики
	(рефлюкс- гастрит,	виразкової хвороби
	рефлюкс езофагіт )

Зміст заняття:

(структурно-логічна схема)

Визначення	Кровотеча - ускладнення, яке виникає при ерозії судин стінки шлунка (12-ти палої кишки)
Класифікація	Кровотеча (Рогге8І І.А.Н.): 1. Кровотеча активна: 1А - струнне; ЇВ - капілярне; 1С - з под тромба. сгустка. 2. Кровотеча зупинена: 2А - тромбовава судина; 2В - фіксований сгусток; 2С - мілкі тромбовані судини. 3. Кровотеча повністю зупинене: ЗА - виразковий дефект під шаромфібріну; ЗВ - виразковий дефект без
	фібріну. 4. Причина кровотечи не встановлена.
Клініка	Кровотеча - блювота кофейною гущею, мелена
Діагностика	Грунтується на скаргах, результатах огляду хворого, об'єктивного дослідження та даних додаткових методів дослідження: кровотеча ЕФГДС;
Диференційна діагностика	Кровотеча- сидром Мелорі-Вейса, варикозне розширення вен стравоходу, поліп шлунка.
Лікувальна тактика	Виразка 12-палої кишки (шлунка) ускладнена кровотечею консервативна терапія при кровотечі ЇВ -3 по Рогге8І - Н2 блокатори, блокатори протонової помпи, діцинон, вікасол; при кровотечі 1А- оператине лікування -прошивання судини, виделення виразки + ваготомія (стволова, селективна, селективна проксимальна) якщо виразка дуоденальна; резекція шлунка при виразці шлунка.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. ГЕМАТЕМЕЗИС 2. РВОТА «КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ 3. МЕЛЕНА 4. ГЕМАТОХЕЗИЯ	- рвота неизмененной или малоизмененной кровью» - превращение гемоглобина под воздействием cоляной кислоты в соляно-кислій гематин коричневого цвета -дегтеобразный стул -выделение неизмененной крови из прямой кишки

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія та патогенез виразкової кровотечі.

2. Методи обстеження хворих з визаковою кровотечою.

3. Класифікація виразкових кровотеч.

4. Клініка виразкової кровотечі.

5. Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.

6. Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.

7. Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .

8. Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі що припинилася

9. Техніка зшивання перфоративної виразки.

10. Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності

11. Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі

12. Терапія виразкової кровотечі

13. Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування

14. Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі

15. Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки

16. Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі

17. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.

18. Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі

19. Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

20. Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

21. Лікування ускладнень у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

Практичні навички до змістовного модулю

Виразкова кровотеча.

Вміти:

1. збирати анамнез у хворого на виразкову кровотечу

2. проводити фізикальне обстеження всіх органів та систем;

3. оцінювати показники пульсу та артеріального тиску;

4. правильно оцінювати наявність „кавової гущі”, мелени

5. прогнозувати рецидив кровотечі

6. визначати ступінь активності виразкової кровотечі,

7. визначати ступень крововтрати при виразковій кровотечі;

8. визначити показання до вибору оптимального способу лікування хворого на виразкову кровотечу

9. визначати методи обстеження у хворого на виразкову кровотечу;

10. визначати показання до консервативного лікування;

11. визначати показання до застосування методів ендоскопічного гемостазу

12. визначати показання до застосування методів оперативного лікування при виразковій кровотечі

13. асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання;

14. скласти індивідуальну програму ведення пацієнта у післяопераційному періоді

15. діагностувати ускладнення після оперативних втручань у ранньому післяопераційному періоді з приводу виразкової кровотечі;

16. виконувати зміну пов’язок;

17. здійснювати догляд за дренажами;

18. промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати;

19. видаляти дренажі;

20. знімати шви;

21. дренувати та промивати шлунок;

22. оцінювати ступень гемостазу в залежності від промивних вод зі шлунка

23. виконувати очисну клізму та оцінювати наявність мелени;

24. виконувати в/в введення лікарських препаратів;

25. здійснювати катетеризацію сечового міхура у чоловіків та у жінок;

26. оформити історію хвороби

27. оформити лікарняний лист;

28. виписати рецепт;

29. надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (харчовий режим, трудова діяльність);

30. здійснювати прогноз результату оперативного втручання

31. використовувати учбову та наукову літературу, включаючи інтернет в учбовому класі;

32. інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень (рентгенографія, ФГДС, УЗД, КТ);

33. встановлювати доброзичливі відносини з медичним персоналом, хворим, його родичами та друзями;

• .

Класифікація.

Загальна класифікація ШКК ( Саєнко В.Ф. 1997р.):

1. За етіологічними ознаками

   1. Кровотечі, обумовлені захворюваннями органів травного каналу( виразкова хвороба, злоякісні та доброякісні пузлини, неспецифічні коліти, дивертикули травного каналу та ін.)

   2. Кровотечі не пов’язані з органічною патологією стравоходу, шлунка та кишечника(гострі виразки та ерозії слизової оболонки, синдром портальної гіпертензії, геморагічні діатези, хвороби крові та ін.)

   3. Несправжні кровотечі в просвіт травного каналу( проковтнута кров при кровоточивості ясен або не великій легеневій кровотечі).

   4. Кровотечі нез’ясованої етіології.

2. За локалізацією джерела: кровотеча із стравоходу, шлунка, дванадцятипалої, тонкої ,товстої та прямої кишки та поєднана.

3. За клінічним перебігом: прихована кровотеча, триваюча струйна або дифузна, зупинена кровотеча.

4. За ступенем важкості крововтрати: кровотеча легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеню важкості.

5. За ступенем геморагічного шока: кровотеча з компенсованим, декомпенсованим зворотнім та декомпенсованим незворотнім геморагічним шоком.

За ступенем крововтрати (за О.О. Шалімовим):

I ступінь - легкий - спостерігається при втраті до 20% об’єму циркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість; пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск 100-90/60 мм. рт. ст., занепокоєння змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, подих трохи прискорений, рефлекси знижені, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

II ступінь - середній - спостерігається при втраті від 20 до 30% об'єму циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 в 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм. рт. ст., прискорений поверхневий подих, виражениа олігурія. Внаслідок спазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навіть підвищеним. Однак він може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, однак залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму й функції нирок, печінки, кишечнику.

III ступінь -важкий - спостерігається при втраті більше 30% об’єму циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мол у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан важкий або дуже важкий, пригноблена рухова реакція, шкіра й слизові оболонки блідо-цианотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилатацією). Хворий на питання відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично не прораховується або не пальпується, максимальний артеріальний тиск від 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральний венозний тиск низький, подих поверхневий, рідкий, кінцівки й тіло холодні, температура тіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати може привести до швидкого відновлення гемодинамики (лабільна форма). Якщо ж швидкого поліпшення не відбувається, це свідчить про ушкодження життєво важливих паренхіматозних органів (торпидна форма). У цьому випадку, як і при лабільній формі, є дилатація артеріо-венулярного комплексу з відкритими артеріо-венозними анастомозами. Нерідко відзначаються геморагічні явища, що свідчать про розповсюджене внутрисудинне тромбоутворення; артерио-венозная різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища інтоксикації.

Класифікація за Forrest :

• триваюча кровотеча(активна)    - F1a струменева, пульсуюча, артеріальна кровотеча (active bleeding (sputing hemorrhage)    - F1b венозна, вяла, паренхиматозна кровотеча (active bleeding (oozing hemorrhage)

• кровотеча, що відбулася:    - F2a наявність в ділянці джерела кровотечі тромбованої судини (visible vessel-pigmented protuberance)    - F2b фіксований тромб або згусток (adherent clot)    - F2c геморагічне пропитування дна виразки (black base)

• кровотеча, що відбулася    - F3 чисте дно виразки, відсутність прямих візуальних вищеперелікованих ознак (no stigmata)

-F3 дно виразки під шаром фібрину.

Класифікація за причинами виникнення (В. Д. Братусь ,1980) :

I. Кровотечі, пов’язані з захворюванями шлунку і 12-палої кишки: 1) при виразковій хворобі; 2) невиразковогого генезу—при пухлинах шлунку; геморагічному эрозивному гастриті; грижах стравохідного отвору діафрагми; дивертикулах стравохіду та 12-палої кишки; туберкульозному ураженні шлунку; синдромі Маллорі—Вейсса.

II. Кровотечі, визначені нешлунковими захворюваннями—при порталь­ній гіпертензії на фоні циррозу печінки та внепечінкової блокади; геморагічних діатезах; атеросклерозі та гіпертонічній хворобі; гемофілії, аневризмі або механічному пошкодженні грудної частини аорти і судин шлунку.

Загальна класифікація ШКК:

За етіологічними ознаками.

1. Виразкові кровотечі при:

 а) хронічних кальозних і пенетруючих виразках;

 б) пептичних виразках шлунково-кишкових анастомозів;

 в) гострих виразках:

• виникаючих у результаті токсичного або медикаментозного впливу на слизові оболонки шлунку або кишки;

• стресових, гастродуоденальных, що виникають після опіків, великих хірургічних операцій, у гострому періоді інфаркту міокарда та ін.;

• виникаючих при захворюваннях внутрішніх органів (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, лейкози, цироз печінки, уремія);

• ендокринних виразках (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратіреїдоз).