МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедри хірургії №1

завідувач кафедри

професор Захараш М.П.

“______” _____________ 2008 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	хірургія
Модуль	1
Змістовний модуль	5
Тема заняття	Хронічні ускладнення виразкової хвороби
Курс	4
Факультет	медичний

Київ 2008

1.Актуальність теми: За даними патолого-анатомічних розтинів пілородуоденальний стеноз виявляється у 10,7 % померлих від усіх ускладнень ВХ. За даними численних клінічних статистик це ускладнення зустрічається від 10,5 до 47%, (за даними нашої клініки - у 12,8%) хворих з пілородуоденальними виразками.

Частота пенетруючих виразок становить у середньому 30-35% відносно інших ускладнень ВХ. Пенетруючі виразки – це, як правило, кальозні виразки великих розмірів від 1,5 до 8 см у діаметрі. Вони нерідко супроводжуються іншими ускладненнями ВХ: кровотечею (25-30%), перфорацією і стенозом (до 30%).

Частота малігнізації ВШ за даними літературі, ці показники коливаються в надзвичайно широких межах: від 0 до 80-85%.

Конкретні цілі. Студенти повинні знати:

• типову клінічну картину захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки;

• методи діагностики захворювань шлунку, дванадцятипалої та тонкої кишки;

• клінічну класифікацію виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки;

• ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки;

• показання до оперативного лікування ускладнень виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки;

• види та характер оперативних втручань в залежності від локалізації виразки, ускладнень та ступеня їх вираженості;

• передопераційну підготовку до операції;

• ведення післяопераційного періоду;

• ранні ускладнення після операції;

Вміти:

• оцінювати дані анамнезу та спеціальних методів дослідження шлунково-кишкового тракту;

• проводити фізикальне дослідження органів черевної порожнини;

• формулювати та аргументувати діагноз;

• обґрунтовувати необхідну лікувальну тактику;

• асистувати на операціях при захворюваннях шлунку та дванадцятипалої кишки;

• самостійно перев’язувати хворих;

• діагностувати та лікувати ускладнення в післяопераційному періоді;

• визначати прогноз.

III. Виховна мета.

• Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення довіри між лікарем та хворим.

• Розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на стан здоров’я.

• Формувати деонтологічні уявлення, навики щодо хворих даної патології.

• Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов’язані з ними побічні ефекти.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

	Міждисциплінарна інтеграція
			Вміти
	Знати
а). Попередні	Анатомію шлунка та		Визначити
дисципліни	дванадцатипалої		топографію шлунка
	кишки, топографічну		та дванадцатипалої
	анатомію,		кишки,
	фармакологію,		інтерпретувати
	рентгенологію в		показники
		прикладному аспекті		лабораторних тестіл, рентгенограм, результатів ЕФГДС
в). Наступні дисципліни		Госпітальну хірургію анестезіологію та реаніматологію, ренгенологію, клінічну фармакологію		Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчені ія проблеми виразков( ї хвороби, профілактики з'явлення хронічних оскладнень .
с).Внутрішньо-предметна інтеграція		Питому вагу гострих ускладнень виразко­вої хвороби в струк­турі хірургічних захворювань, зв'язок виразкової хвороби з іншими захворюваннями (рефлюкс- гастрит, рефлюкс езофагіт )		Оцінювати резуль­тати подальшого обстеження хворих на виразкову хворобу в динаміці; використовувати методи профілактики виразкової хвороби

3. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

1. Назвіть ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

2. У чому суть діагностичної програми при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки?

3. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

4. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні вихідного відділу шлунку?

5. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні дистального відділу дванадцятипалої кишки?

6. Дайте визначення пілородуоденального стенозу?

7. Які причини розвитку пілородуоденального стенозу?

8. Яка класифікація пілородуоденального стенозу?

9. Які скарги спостерігаються при субкомпенсованому стенозі?

10. Які скарги спостерігаються при компенсованому стенозі?

11. Які скарги спостерігаються при декомпенсованому стенозі?

12. Які об’єктивні клінічні ознаки субкомпенсованого і некомпенсованого пілородуоденального стенозу?

13. Рентгенологічні ознаки ступеня пілородуоденального стенозу?

14. Які принципи лікування пілородуоденального стенозу?

15. Які існують показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

16. Яким методам операцій слід надавати увагу при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці?

17. Яким методам операцій слід надавати увагу при локалізації виразки у шлунку?

18. Что такое синдром верхней брыжеечной артерии?

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Хвороба Менетріє 2. Синдром Шмідена –	-це значне потовщення складок слизової оболонки шлунка, описана в літературі як “гігантський гіпертрофічний гастрит”, “опухолевий гастрит”, “гігантизм складок” та ін – це повне або часткове випинання слизової оболонки пілоричної частини шлунка в цибулину ДПК

Зміст теми.

Етіологія пілородуоденостеноза. Виникненню пілородуоденостеноза сприяють часті і тривалі періоди загострення ВХ, неповноцінність консервативного лікування, наявність пенетруючої виразки, а також перфоративної виразки в анамнезі, з приводу якої було виконане оперативне втручання – зашивання перфоративної виразки.

Класифікація.

Існують клінічні, анатомічні, функціональні і рентгенологічні критерії визначення ступеню виразкового пілородуоденального стенозу. Для вирішення питань хірургічної тактики при виразковому стенозі найбільш важливими є наступні положення:

1.Ступінь вираженості стенозу і порушень скоротливої функції шлунка;

2.Характер активності виразкового процесу;

3.Можливі поєднання стенозу з іншими ускладненнями виразкової хвороби;

4.Особливості клінічного перебігу захворювання: високий ступінь операційного ризику у людей похилого віку із супутніми захворюваннями чи метаболічними розладами.

Таблиця 1

Ступінь пілородуоденального стенозу і характер порушень моторно-евакуаторної функції шлунка (Ю.М. Панцирев, А.А. Гринберг, 1979 р.)

Дослідження	Ступінь (стадія) стенозу
	I (той, що формується)	II (компенсований)	III (субкомпенсований)	IV (декомпенсований)
Клінічні	Клініка стенозу відсутня. Проба з зондуванням (-).	Початкові ознаки стенозу. Проба з зондом(+). Лікування зменшує до норми об'єм шлункового вмісту.	Яскрава клініка стенозу. Проба з зондом (++), застійний вміст. Лікування зменшує об'єм шлункового вмісту, втрати маси тіла, водно-електролітні порушення.	Загальний стан важкий, схуднення, зневоднювання, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, азотемія, алкалоз. Проба з зондуванням (+++).
Рентгенологічні	Шлунок не розширений, перистальтика нормальна, або трохи посилена. Затримки повного спорожнювання немає.	Шлунок нормальних розмірів або трохи розширений, перистальти- ка посилена. Звуження пі-лородуоденального каналу. Затримка евакуації до 6-12 годин.	Шлунок розширений, натще визначається рідина. Перистальтика ослаблена. Звуження пілородуоденального каналу. Затримка евакуації на 12-24 год.	Шлунок різко розширений, тому визначається велика кількість вмісту. Перистальтика різко ослаблена. Затримка евакуації більш ніж на 24 год.
Ендоскопічні	Рубцево-виразкова деформація воротаря чи ДПК, воротар цілком не розкривається.	Виражена рубцева деформація пілородуоденального каналу зі звуженням його просвіту до 0,5-1 см.	Шлунок розтягнутий. Пілородуоденальний канал звужений до 0,3-1 см за рахунок різкої рубцевої деформації.	Шлунок великих розмірів. Атрофія слизової оболонки. Різного ступеня рубцеві звуження пілородуоденального каналу.
Моторна функція шлунка	Тонус шлунка нормальний чи підвищений. Виражене посилення моторики антрального відділу, періодичне порушення ритму скорочень. Після харчового навантаження зберігаються голодні скорочення на час затримки нормальної евакуації.	Тонус шлунка нормальний чи підвищений. Скорочення антрального відділу посилені, часто носять спастичний характер. Уповільнення ритму голодних скорочень шлунка. Після харчового навантаження – рідкі скорочення шлунка в період затримки нормальної евакуації.	Тонус шлунка нормальний чи незначно знижений. Зберігається градація тиску між суміжними відділами. Натще і після харчового навантаження - рідкі скорочення тіла й антрального відділу шлунка. Значне зниження сили рідких скорочень після розширення шлунка їжею. Виражена затримка початкової евакуації.	Тонус шлунка різко знижений, однаковий у тілі й антральному відділі. Тривала затримка початкової евакуації.

Пенетрація виразки. Пенетрація вразки виникає внаслідок тривалого її існуванна, агресивного перебігу, частих загострень, неповноцінного лікування.

Умовою виникнення пенетрації є розташування виразки в анатомічних відділах шлунка та дванадцятипалої кишки які межують з поруч розташованими нерухомими органами (печінка, підшлункова залоза).

Особливістю клінічних ознак і перебігу пенетруючої виразки на відміну від неускладненої є:

1. Відсутність безбольових проміжків, періодичності та сезонності загострень.

2. Болі в животі набувають постійного характеру, мало залежать від вживання їжі, змінюються лише їх інтенсивність протягом доби, набувають пекучого, або ниючого характеру. Намагаючись зменшити болі, хворі приймають вимушене положення (сидячи або лежачи з приведеними до живота колінами).

3. Зростання болевого синдрому, наподоподібний характер болю, незначна ефективність терапевтичного лікування. Характерне посилення болю після фізичного навантаження і психо-емоційних переживань, при зміні положення тіла, на лівому боці - при пенетрації в печінку, жовчний міхур, гепато-дуоденальну зв'язку; на правому боці - при пенетрації в підшлункову залозу.

4. Болі не зникають і не зменшуються при виникненні кровотечі, навпаки, при пенетруючій виразці кровотеча часто спостерігається при загостренні болевого синдрому.

5. Болі при пенетруючій виразці у більшості випадків іррадіюють в різні ділянки тіла. Нерідко іррадіація болю має характерний напрямок в залежності від органа, у який виразка пенетрує. Наприклад: при пенетрації виразки в підшлункову залозу біль віддає у спину, при пенетрації в печінку біль розповсюджується в грудну клітку. У більшості випадків, навіть при ізольованих пенетраціях тільки в один орган, іррадіація болю рідко буває в певну ділянку, з'являючись у різних місцях, особливо при глибоких, комбінованих пенетраціях. Найчастіше болі іррадіюють в спину, у грудну клітку, під лопатки, праве і ліве плече, в надключичні ділянки, в ділянку серця. Іррадіація болю - дуже характерний і майже постійний симптом пенетрації виразки. Досить часто при пенетруючих виразках спостерігаються диспепсичні розлади: зниження апетиту, печія, нудота, блювота, проноси. На відміну від неускладненої виразки при пенетрації полегшення після блювоти настає незначне. Проноси можуть бути тривалими, що характерно для шлунково - ободових нориць.

6. Утворенню фістули частіше передує період вираженого больового синдрому, виникнення субфебрильної температури, лейкоцитозу з нейтрофільним зсувом вліво. При наявності співустя (фістули) з жовчним міхуром або загальною жовчною протокою спостерігається блювота з домішкою великої кількості жовчі. Надходження вмісту шлунка чи ДПК у порожнину жовчного міхура, жовчні протоки, може стати причиною холециститу чи холангіту.

Малігнізація виразки виникає при тривалому її існуванні з частими загостреннями. Ризик малігнізації тим більший, чим проксимальніше в шлунку вона локалізується. Найчастіше підлягають малігнізації виразки кардіального відділу шлунка.