II. Виразкова кровотеча

1.Актуальність теми: Кровотеча зустрічається у 20% випадків хворих на виразкову хворобу. Кровотеча, як непосередня причина смерті хворих на виразкову хворобу займає перше місце.

2 Конкретні цілі. Студенти повинні знати:

• Знати особливості локалізації та клінічного перебігу виразкової хвороби, які сприяють виникненню кровотечі

• Знати фактори ризику виникнення виразкової кровотечі

• Засвоїти етіологію, патогенез, клінічну класифікацію виразкової кровотечі та класифікацію ступеню крововтрати.

• Знати клінічну картину виразкової кровотечі в залежності від її інтенсивності та ступеню крововтрати.

• Знати методи лабораторних та інструментальних досліджень при виразковій кровотечі, вміти провести диференційну діагностику кровотечі з інших джерел травного каналу

• Засвоїти лікувальну тактику при виразкові кровотечі: консервативне лікування виразкової кровотечі, методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування, методи оперативних втручань в залежності від локалізації виразки.

Вміти:

• Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого з виразковою кровотечою: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію, ректальне дослідження.

• Визначити найбільш характерні клінічні ознаки виразкової кровотечі

• Скласти план обстеження хворого з виразковою кровотечою

• Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень

• Визначити показання до вибору оптимального способу лікування, обсяг оперативного лікування в залежності від локалізаці виразки, інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати.

• Провести підготовку хворого до оперативного втручання.

• Здійснити курацію хворого з написанням історії хвороби

• Вміти виконувати наступні маніпуляції: внутрішньовенні ін’єкції, декомпресію шлунку, перев’язки, догляд за дренажами черевної порожнини, зондом для декомпресії шлунка..

• Використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення профісійних завдань та підвищення рівня підготовки

• Здійснювати прогноз перебігу захворювання та працездатності.

• Виховні цілі: Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення довіри між лікарем та хворим.

• Розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на стан здоров’я.

• Формувати деонтологічні уявлення, навики щодо хворих даної патології.

• Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов’язані з ними побічні ефекти.

3. Знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми правильність професійних дій. Міждисциплінарна інтеграція:

	Знати	Вміти
а). Попередні	Анатомію шлунка та	Визначити
дисципліни	дванадцатипалої	топографію шлунка
	кишки, топографічну	та дванадцатипалої
	анатомію,	кишки,
	фармакологію,	інтерпретувати
	рентгенологію в	показники
	рентгенологію в	показники
	прикладному аспекті	лабораторних тесті];, рентгенограм, результатів ЕФГДС
в). Наступні	Госпітальну	Застосувати
дисципліни	хірургію	отримані базові
	анестезіологію та	знання для
	реаніматологію,	подальшого вивчення
	ренгенолопю,	проблеми виразкової
	клінічну	хвороби,
	фармакологію	профілактики з'явлення хронічнил оскладнень .
с).Внутрішньо-	Питому вагу гострих	Оцінювати резуль-
предметна інтеграція	ускладнень виразко-	тати подальшого
	вої хвороби в струк-	обстеження хворих
	турі хірургічних	на виразкову
	захворювань, зв'язок	хворобу в динаміці;
	виразкової хвороби з	використовувати
	іншими	методи
	захворюваннями	профілактики
	(рефлюкс- гастрит,	виразкової хвороби
	рефлюкс езофагіт )

Зміст заняття:

(структурно-логічна схема)

Визначення	Кровотеча - ускладнення, яке виникає при ерозії судин стінки шлунка (12-ти палої кишки)
Класифікація	Кровотеча (Рогге8І І.А.Н.): 1. Кровотеча активна: 1А - струнне; ЇВ - капілярне; 1С - з под тромба. сгустка. 2. Кровотеча зупинена: 2А - тромбовава судина; 2В - фіксований сгусток; 2С - мілкі тромбовані судини. 3. Кровотеча повністю зупинене: ЗА - виразковий дефект під шаромфібріну; ЗВ - виразковий дефект без
	фібріну. 4. Причина кровотечи не встановлена.
Клініка	Кровотеча - блювота кофейною гущею, мелена
Діагностика	Грунтується на скаргах, результатах огляду хворого, об'єктивного дослідження та даних додаткових методів дослідження: кровотеча ЕФГДС;
Диференційна діагностика	Кровотеча- сидром Мелорі-Вейса, варикозне розширення вен стравоходу, поліп шлунка.
Лікувальна тактика	Виразка 12-палої кишки (шлунка) ускладнена кровотечею консервативна терапія при кровотечі ЇВ -3 по Рогге8І - Н2 блокатори, блокатори протонової помпи, діцинон, вікасол; при кровотечі 1А- оператине лікування -прошивання судини, виделення виразки + ваготомія (стволова, селективна, селективна проксимальна) якщо виразка дуоденальна; резекція шлунка при виразці шлунка.

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Гематомезис 2.Блювання «кавовою гущею» 3. Мелена 4. Гематохезія	- блювання незміненою кров’ю - перетворення гемоглобіну піід дією соляної кислоти в солянокислий гематин -дегтеподібний стілець -виділення незміненої крові з прямої кишки

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія та патогенез виразкової кровотечі.

2. Методи обстеження хворих з визаковою кровотечою.

3. Класифікація виразкових кровотеч.

4. Клініка виразкової кровотечі.

5. Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.

6. Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.

7. Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .

8. Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі що припинилася

9. Техніка зшивання перфоративної виразки.

10. Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності

11. Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі

12. Терапія виразкової кровотечі

13. Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування

14. Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі

15. Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки

16. Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі

17. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.

18. Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі

19. Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

20. Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

21. Лікування ускладнень у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

Практичні навички до змістовного модулю

Виразкова кровотеча.

Вміти:

1. збирати анамнез у хворого на виразкову кровотечу

2. проводити фізикальне обстеження всіх органів та систем;

3. оцінювати показники пульсу та артеріального тиску;

4. правильно оцінювати наявність „кавової гущі”, мелени

5. прогнозувати рецидив кровотечі

6. визначати ступінь активності виразкової кровотечі,

7. визначати ступень крововтрати при виразковій кровотечі;

8. визначити показання до вибору оптимального способу лікування хворого на виразкову кровотечу

9. визначати методи обстеження у хворого на виразкову кровотечу;

10. визначати показання до консервативного лікування;

11. визначати показання до застосування методів ендоскопічного гемостазу

12. визначати показання до застосування методів оперативного лікування при виразковій кровотечі

13. асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання;

14. скласти індивідуальну програму ведення пацієнта у післяопераційному періоді

15. діагностувати ускладнення після оперативних втручань у ранньому післяопераційному періоді з приводу виразкової кровотечі;

16. виконувати зміну пов’язок;

17. здійснювати догляд за дренажами;

18. промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати;

19. видаляти дренажі;

20. знімати шви;

21. дренувати та промивати шлунок;

22. оцінювати ступень гемостазу в залежності від промивних вод зі шлунка

23. виконувати очисну клізму та оцінювати наявність мелени;

24. виконувати в/в введення лікарських препаратів;

25. здійснювати катетеризацію сечового міхура у чоловіків та у жінок;

26. оформити історію хвороби

27. оформити лікарняний лист;

28. виписати рецепт;

29. надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (харчовий режим, трудова діяльність);

30. здійснювати прогноз результату оперативного втручання

31. використовувати учбову та наукову літературу, включаючи інтернет в учбовому класі;

32. інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень (рентгенографія, ФГДС, УЗД, КТ);

33. встановлювати доброзичливі відносини з медичним персоналом, хворим, його родичами та друзями;

• .

Класифікація.

Загальна класифікація ШКК ( Саєнко В.Ф. 1997р.):

1. За етіологічними ознаками

   1. Кровотечі, обумовлені захворюваннями органів травного каналу( виразкова хвороба, злоякісні та доброякісні пузлини, неспецифічні коліти, дивертикули травного каналу та ін.)

   2. Кровотечі не пов’язані з органічною патологією стравоходу, шлунка та кишечника(гострі виразки та ерозії слизової оболонки, синдром портальної гіпертензії, геморагічні діатези, хвороби крові та ін.)

   3. Несправжні кровотечі в просвіт травного каналу( проковтнута кров при кровоточивості ясен або не великій легеневій кровотечі).

   4. Кровотечі нез’ясованої етіології.

2. За локалізацією джерела: кровотеча із стравоходу, шлунка, дванадцятипалої, тонкої ,товстої та прямої кишки та поєднана.

3. За клінічним перебігом: прихована кровотеча, триваюча струйна або дифузна, зупинена кровотеча.

4. За ступенем важкості крововтрати: кровотеча легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеню важкості.

5. За ступенем геморагічного шока: кровотеча з компенсованим, декомпенсованим зворотнім та декомпенсованим незворотнім геморагічним шоком.

За ступенем крововтрати (за О.О. Шалімовим):

I ступінь - легкий - спостерігається при втраті до 20% об’єму циркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість; пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск 100-90/60 мм. рт. ст., занепокоєння змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, подих трохи прискорений, рефлекси знижені, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

II ступінь - середній - спостерігається при втраті від 20 до 30% об'єму циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 в 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм. рт. ст., прискорений поверхневий подих, виражениа олігурія. Внаслідок спазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навіть підвищеним. Однак він може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, однак залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму й функції нирок, печінки, кишечнику.

III ступінь -важкий - спостерігається при втраті більше 30% об’єму циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мол у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан важкий або дуже важкий, пригноблена рухова реакція, шкіра й слизові оболонки блідо-цианотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилатацією). Хворий на питання відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично не прораховується або не пальпується, максимальний артеріальний тиск від 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральний венозний тиск низький, подих поверхневий, рідкий, кінцівки й тіло холодні, температура тіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати може привести до швидкого відновлення гемодинамики (лабільна форма). Якщо ж швидкого поліпшення не відбувається, це свідчить про ушкодження життєво важливих паренхіматозних органів (торпидна форма). У цьому випадку, як і при лабільній формі, є дилатація артеріо-венулярного комплексу з відкритими артеріо-венозними анастомозами. Нерідко відзначаються геморагічні явища, що свідчать про розповсюджене внутрисудинне тромбоутворення; артерио-венозная різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища інтоксикації.

Класифікація за Forest :

• триваюча кровотеча(активна)    - F1a струменева, пульсуюча, артеріальна кровотеча (active bleeding (sputing hemorrhage)    - F1b венозна, вяла, паренхиматозна кровотеча (active bleeding (oozing hemorrhage)

• кровотеча, що відбулася:    - F2a наявність в ділянці джерела кровотечі тромбованої судини (visible vessel-pigmented protuberance)    - F2b фіксований тромб або згусток (adherent clot)    - F2c геморагічне пропитування дна виразки (black base)

• кровотеча, що відбулася    - F3 чисте дно виразки, відсутність прямих візуальних вищеперелікованих ознак (no stigmata)

-F3 дно виразки під шаром фібрину.

Класифікація за причинами виникнення (В. Д. Братусь ,1980) :

I. Кровотечі, пов’язані з захворюванями шлунку і 12-палої кишки: 1) при виразковій хворобі; 2) невиразковогого генезу—при пухлинах шлунку; геморагічному эрозивному гастриті; грижах стравохідного отвору діафрагми; дивертикулах стравохіду та 12-палої кишки; туберкульозному ураженні шлунку; синдромі Маллорі—Вейсса.

II. Кровотечі, визначені нешлунковими захворюваннями—при порталь­ній гіпертензії на фоні циррозу печінки та внепечінкової блокади; геморагічних діатезах; атеросклерозі та гіпертонічній хворобі; гемофілії, аневризмі або механічному пошкодженні грудної частини аорти і судин шлунку.

Загальна класифікація ШКК:

За етіологічними ознаками.

1. Виразкові кровотечі при:

 а) хронічних кальозних і пенетруючих виразках;

 б) пептичних виразках шлунково-кишкових анастомозів;

 в) гострих виразках:

• виникаючих у результаті токсичного або медикаментозного впливу на слизові оболонки шлунку або кишки;

• стресових, гастродуоденальных, що виникають після опіків, великих хірургічних операцій, у гострому періоді інфаркту міокарда та ін.;

• виникаючих при захворюваннях внутрішніх органів (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, лейкози, цироз печінки, уремія);

• ендокринних виразках (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратіреїдоз).

2. Невиразкові кровотечі при:

 варикозному розширенні вен стравоходу й шлунка при портальній гіпертензії;

 защемленій грижі стравохідного отвору діафрагми;

 лінійних розривах слизової оболонки й глибших шарів стінки кардиального відділу шлунка (синдром Мэллорі-Вейса);

 эрозивному геморагічному гастриті;

 доброякісних і злоякісних пухлинах шлунку й кишечника;

 дивертикулах травного тракту;

 інших рідких захворюваннях (хвороба Крона, аневризма аорти та ін.).

За локалізацією джерела кровотечі: стравохідні, шлункові, дуоденальні, тонкокишечні, товстокишечні кровотечі.

За клінічним плином: профузні, торпідні, що тривають, зупинені кровотечі.

За ступеням важкості кровотечі (кількості крововтрати): легка, середня, важка крововтрата.

За обсягом крововтрати розрізнюють кровотечу:

· масивна (профузна) - 2 л;

· помірна – 0,7-1,3 л;

· незначна - до 0,5 л;

· мікрокровотеча .

Клінічні прояви:

Основними клінічними ознаками кровотеч із верхніх відділів ШКТ (прямими симптомами) є блювання кров'ю і чорний дьогтєподібний стілець (мелена) (табл. 1) .

Блювання кавовою гущею відзначається звичайно при значній за об’ємом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузною і проявляється блювотою із кров'ю темно-вишневого кольору. При шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну із соляною кислотою й утворення хлориду гематина блювотні маси мають вигляд кавової гущи. При вираженій гіпохлоргидрії, а також при профузній кровотечі, блювотні маси зберігають домішки незміненої крові .

Таблиця 1. Клінічні прояви кровотеч із верхніх відділів ШКТ

Прямі	Непрямі
Блювання кров'ю Мелена	Загальна слабкість Запаморочення Задуха Тахікардія Падіння артеріального тиску

Мелена (рясний рідкий дьогтєподібний стілець) нерідко супроводжує блювоті із кров'ю, але може спостерігатися й без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається й при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 г після початку кровотечі, при цьому крововтрати обсягом 500 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш рясній кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал здобуває чорний колір, але залишається оформленим .

З появою темного кольору стільця варто мати на увазі можливість псевдомелени, що спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також уживанні в їжу чорниці й чорної смородини.

При прискореному (менш 8 г) транзиті вмісту по кишечнику й крововтраті об’ємом понад 1000 мл кровотеча з верхніх відділів ШКТ може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більше характерним для кровотеч із нижніх відділів ШКТ.

До загальних симптомів (непрямим ознакам) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, мельтешіння «мушок» перед очами, задуха, серцебиття, холодний піт . У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени й блювоти із кров'ю або ж виступати на передній план у клінічній картині. Втрата свідомості, навіть короткочасна, повинна розцінюватися як ознака важкої крововтрати для даного хворого незалежно від відносного об’єму зниження ОЦК .

Крововтрата до 500 мл може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. При крововтраті, що перевищує 1000 мл, звичайно змінюються артеріальний тиск і пульс - залежно від положення тіла пацієнта (постуральні зміни); перехід з горизонтального у вертикальний стан супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску принаймні на 10-20 мм рт. ст. і підвищенням частоти пульсу на 20 ударів у хв і більше .

Гостра крововтрата об’ємом 2000 мл часто супроводжується розвитком геморагічного шоку. Головними клінічними проявами геморагічного шоку є стійка гіпотонія на тлі прискорення серцевих скорочень, часткова або повна втрата свідомості, зниження периферійних рефлексів до повної арефлексії, зниження погодинного діурезу нижче 20 мл/г, поява вираженої блідості із сірувато-ціанотичним відтінком, вторинне порушення функції зовнішнього подиху внаслідок розвитку синдрому «шокової легені».

Діагностика виразкової кровотечі:

Скарги

• Блювота червоною кров'ю або кольору «кавової гущи»;

• Запаморочення;

• відчуття шуму у вухах і мельтешіння «мушок» перед очами;

• рясний рідкий дьогтєподібний стілець (мелена);

• Задуха;

• Серцебиття;

• Холодний піт;

• Загальна слабкість.

Анамнез. При гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту насамперед необхідно з'ясувати, чи були у пацієнта блювота кров'ю або вмістом кольору кавової гущи, дьогтеподібний стілець, кров при пальцевому дослідженні прямої кишки, симптоми хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, чи приймав пацієнт нестероїдні протизапальні засоби. Також уточнити, чи страждає пацієнт хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, чи були в нього колись епізоди кровотеч, запаморочення або непритомності, чи вживає алкоголь і які лікарські препарати приймає в цей час. Звернути увагу варто на симптом Бергмана: посилення болю і диспептичних явищ до кровотечі, зниження або повне зникнення в момент і після кровотечі.

Огляд хворого. Насамперед необхідно оцінити гемодинамічні показники. Це здійснюється виміром центрального венозного тиску, артеріального тиску й пульса, а також виявленням змін, обумовлених переходом пацієнта з лежачого положення в стояче (так званих постуральних змін).

Має значення такий діагностичний показник як колір кон’юнктиви. Для визначення його відводять нижнє віко, при легкій крововтраті - воно ясно-рожеве, при крововтраті середньої важкості - блідо-жовтогаряче, якщо крововтрата важка, те конъюнктива здобуває сірий колір.

Визначення гематокритного числа при гострій крововтраті. Гематокрит - виражає масу еритроцитів у відсотках від загального об’єму крові. Зменшення гематокрита відбувається тільки зі зменшенням гемоглобіну. У чоловіків у нормі гематокритне число становить 49-54%, у жінок 39-49%.

При гострій кровотечі взаємодіють багато факторів, що впливають на гематокритне число. Інтерпретація цього показника при гострій крововтраті досить складна. На початку кровотечі гематокритне число залишається на первинному рівні. Надалі його зниження залежить від об’єму втраченої крові, кількості, типу й швидкості внутрішньовенного введення інфузійних препаратів, а також здатності організму відновити об’єм циркулюючої крові за рахунок переходу інтерстициальної рідини в судинне русло. Найбільш швидке зниження гематокритного числа спостерігається при швидкому внутрішньовенному введенні великої кількості рідин. Коли кровотеча зупиняється, а інфузійну терапію зменшують або припиняють зовсім, часто триває повільне наростання компенсаторної гемодилюції. Подальша тенденція до зниження гематокритного числа й позитивні результати дослідження калу на сховану кров можуть привести до виникнення помилкової підозри на наявність невеликої триваючої або рецидивної кровотечі. Коли лікар уперше бачить пацієнта до початку інфузійної терапії, оцінка гематокритного числа може бути здійснена на підставі його нормального рівня з урахуванням можливої тривалості кровотечі. Це дозволяє приблизно розрахувати остаточне зниження гематокритного числа й об’єм крововтрати. Після зупинки кровотечі, якщо інфузійна терапія не проводилася, протягом перших 2 г гематокритне число зменшується на 25% від максимального зниження його рівня, протягом наступних 8 г - на 50%, і тільки через 72 г гематокритне число знижується максимально.

Пальцеве дослідження прямої кишки. Ціль – диференційна діагностика висоти рівня кровотечі.. Мелена (дьогтєподібний кал), як правило, вказує на те, що джерело кровотечі перебуває проксимальніше худої кишки й проявляється в тих випадках, коли об’єм крововтрати становить не менш ніж 200 мл. Іноді мелена виникає й при наявності джерела кровотечі в правій половині ободової кишки, якщо в пацієнтів збільшений час пасажу калу по кишечнику (більше 72 г), як, наприклад, у літніх пацієнтів. Наявність незміненої крові в калі (кривавий або кров'янистий стілець) означає, що джерело кровотечі розташоване або в середніх, або в дистальних відділах шлунково-кишкового тракту, або є ознакою масивної кровотечі.

Заведення назогастрального зонда. Заведення назогастрального зонда проводиться з метою діагностики ШКК і промивання шлунка. У більшості випадків після того як шлунок відмитий від крові, що залишилася, повторні промивання шлунка дозволяють визначити, чи триває кровотеча, або вже зупинилась. Надходження по зонду великої кількості крові свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту . Завжди варто пам'ятати, що приблизно в 10 % пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить, при заведенні назогастрального зонда й евакуації шлункового вмісту крові не виявляється. Зі шлунка кров при відсутності епізодів свіжої кровотечі проходить у кишку досить швидко, і при цьому при закладі назогастрального зонда також можна не виявити кров.

Для видалення зі шлунка згустків крові потрібен шлунковий зонд великого діаметра (24 Fr або більше). Для проведення ендоскопічного дослідження необхідно, щоб шлунок якнайкраще був очищений від крові й згустків. Промивання шлунка рекомендується здійснювати водопроводною водою кімнатної температури.

Екстрені лабораторні дослідження

 Клінічний аналіз крові;

 Протромбиновий індекс;

 Час згортання крові;

 Кількість тромбоцитів;

 Концентрація електролітів сироватки крові;

 Печінкові проби;

 Група крові й резус-фактор.

Орієнтовна оцінка об’єму крововтрати й важкості стану хворого із кровотечею

Показник крововтрати	Ступінь крововтрати
	1 ступінь (легка)	2 ступінь (середньої важкості)	3 ступінь (важка)
Загальний стан	задовільний	середньої важкості	важкий, шок
Кількість єритроцитів	> 3,5*1012/л	3,5*1012/л – 2,5*1012/л	<2,5*1012/л
Гемоглобін, г/л	>100	80-100	<80
ЧСС за хв.	До 80	80-100	Вище 100
Систоличний АТ, мм рт.ст.	>110	110-90	<90
ЦВТ, см вод. ст.	5-15	1-5	<1
Порушення свідомості	немає	тривога	збудження,дезорієнтація,кома
Ht, %	30	25-30	25
ОЦК, втрата ві норми, %	До 20	Від 20 до 30	30 і більше
Діурез (мл/доб)	>1500	<1000	<300
Можлива крововтрата,мл	500	1000	Більше 1000

Визначення інтенсивності кровотечі:

V = обьєм кровотечі / час кровотечі

Швидкість кровотечі:

· швидке> 300 мл/год – невідкладне оперативне лікування;

· уповільнене- от 100 до 300 мл/год .– консервативне, якщо немає ефекту – оперативне лікування;

· повільне < 100 мл/год. – консервативне лікування.

Шоковий індекс Альговера. Орієнтовно об’єм крововтрати може бути встановлений шляхом обчислення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.

Шоковий індекс – Об’єм крововтрати (% ОЦК)

 0,8 і менш - 10% (10% ОЦК =500 мл крові);

 0,9-1,2 - 20% (20% ОЦК =1000 мл крові);

 1,3-1,4 - 30% (30% ОЦК =1500 мл крові);

 1,5 і більше - 40%.(40% ОЦК =2000 мл крові).

Індекс Альговера від 0.8 і менше означає мікрокрововтрату. Від 0,9 до 1.2 - легка крововтрата. Від 1,3 до 1,4 - крововтрата середньої важкості, від 1.5 і більше - важка крововтрата .

Шкала підрахунку для виявлення високого ризику рецидиву кровотечі при нестабільному гемостазі. За допомогою цієї шкали підрахунку визначаються хворі, яким показане термінове оперативне лікування . На підставі ознак визначається ймовірний відсоток рецидиву (%).

А. Клінічні ознаки:

1. Колапс в анамнезі - 35,3%.

2. Коли кривава блювота й (або) мелена за добу була 2 і більше разів - 16,6%.

Б. Лабораторні ознаки:

1. Якщо гемоглобін, еритроцити в перші 48 годин від початку клініки кровотечі стали: гемоглобін менш 100 г/л, еритроцити менш 2,5*10¹²/л то відсоток рецидиву – 16%.

В. Ендоскопічні ознаки:

Розмір діаметра виразкового дефекту:

а) для дванадцятипалої кишки більше 1,0 см - 31,4%

б) для шлунка: від 1,0 до 2,0 см - 12,7% , більше 2,0 см - 50%

Локалізація виразок:

а) дванадцятипала кишка задня стінка - 26,3%

б) шлунка: верхня третина або на задній стінці, або уздовж великої або малої кривизни - 33%

При первинній ендоскопії:

а) ознаки нестабільного гемостазу - 12,9%

б) ознаки триваючої кровотечі, яку зупинено ендоскопічно - 26,8% .

Визначити відсоток рецидиву можна підсумовуючи перераховані вище відсотки (%) за кожною ознакою, і якщо сума більше 50% - те ризик рецидиву високий, а якщо сума більше 80% - те ризик рецидиву достовірний. При ризику рецидиву більше 50% - хворому пропонувати оперативне лікування в терміновому порядку, але якщо хворий категорично відмовляється, це повинно бути занесено в історію хвороби.

Ендоскопічне дослідження. Езофагогастродуоденоскопія - найбільш чутливе й специфічне дослідження для визначення джерела кровотечі з верхнього відділу ШКТ; воно виявляє очевидне або потенційне джерело кровотечі більш ніж в 80% випадків. В ідеалі ФГДС повинна бути проведена протягом 12 г із моменту виникнення кровотечі. Можуть виникнути труднощі з локалізацією джерела кровотечі у зв'язку зі зсілою в шлунку кров'ю, але все-таки ця процедура дозволяє виключити ряд можливих причин кровотечі, що може допомогти в подальшій тактиці ведення пацієнта. Чим більше помітна кровотеча, тим більше ймовірність виявлення його джерела . Потрібно пам'ятати, що кровотечі з верхніх відділів ШКТ у пацієнтів, що страждають цирозом печінки, мають неварикозне походження приблизно в 30% випадків.

Лікування:

Загальні принципи консервативного лікування хворих із кровотечами з верхніх відділів ШКТ:

Екстрена госпіталізація;

Відновлення ОЦК;

Гемостатична терапія;

Гемотрансфузія;

Внутрішньовенний доступ: для початкового відновлення ОЦК використовуються голки великого калібру (14G-16G). Якщо периферійний венозний доступ утруднений, може знадобитися катетеризація яремної, підключичної або стегнової вени. Моніторинг ЦВД дозволяє вчасно виявити рецидив кровотечі й особливе значення має в літніх пацієнтів і пацієнтів з масивною крововтратою. Падіння ЦВД на 5 див водного ст. протягом менш чим 2 години вказує на рецидив кровотечі.

Відновлення ОЦК

Інфузійну терапію необхідно починати з усунення дефіциту об’єму циркулюючої рідини за рахунок колоїдних середньомолекулярних розчинів, що поліпшують реологічні властивості крові.

Реологічні середовища (реополіглюкин, 5% розчин альбуміну, полівисолин та ін.), поліпшуючи центральну гемодинаміку, створюють умови для нормалізації микроциркуляції. У сполученні із сольовими й глюкозируваними розчинами досягається можливість впливу на транскапилярныи обмін і міграцію у тканини активних компонентів колоїдних середовищ. Якщо немає ознак гіпоперфузії внутрішніх органів, проводиться повільна інфузія фізіологічного розчину (NaCl 0,9%) для підтримки внутрішньовенного доступу й об’єму рідин.

Тахікардія, артеріальна гіпотензія вказують на низький внутрісудинний об’єм. У такому випадку варто внутрішньвенно ввести 500 мол - 1 л колоїдного розчину протягом години, після чого повільно продовжувати інфузію до одержання препаратів крові.

Також варто стежити за діурезом і катетеризувати сечовий міхур при наявності ознак гіпоперфузії. Бажано домогтися діурезу, що перевищує 30 мл/г. Своєчасне відновлення ОЦК сприяє збільшенню діурезу [16,19,29].

Гемотрансфузію необхідно проводити хворим із клінічною картиною геморагічного шоку, тахікардією й систолічним тиском менше 90 мм рт. ст. (у горизонтальному положенні), а також при падінні рівня гемоглобіну нижче 100 г/л. Гемотрансфузія показана також при триваючій кровотечі, якщо гематокритне число знизилося до <30%. Крім того, гемотрансфузія дає гарний лікувальний ефект при триваючій кровотечі і є профілактичною мірою для запобігання його рецидиву. При наявності картини шоку додають ще 4 дози крові (1 доза = 250 мл), а при поновленні кровотечі після його первінної зупинки ще 2 дози (табл. 5).

При низькому рівні фібриногену може знадобитися кріопреципитат. Після трансфузії декількох одиниць цитрат-утримуючої крові може зменшитися рівень кальцію сироватки. Тому після переливання кожних 3-4 доз крові необхідне введення 10 мол (4,5 мэкв) розчину кальцію глюконата. При необхідності варто вводити магній і фосфати (їхній рівень низок в осіб, що зловживають алкоголем).

При наявності сумісної крові варто проводити її інфузію зі швидкістю 1 доза/г, якщо швидкість кровотечі невелика - краща еритромаса. Трохи мілілитрів сироватки потрібно залишити для ретроспективної оцінки біологічної сумісності.

Таблиця 5. Умови проведення й зміст инфузионно-трансфузионной терапії.

Вміст еритроцитів, х10 в 12 /л	Концентрація гемоглобіну, г/л	Інфузійно-трансфузійна рідина
		Трансфузії	Інфузії (співвідношення кристалоїди/калоїди 2:1)
Більше 4,0	Більше 100	Не показане	20 мл/кг
Більше 3,0	Більше 100	Плазма нативна або свіжозаморожена – 500 мл	20 мл/кг
3,0 і менше	100 і менше	Еритроконцентрат або свіжостабілізована кров – не менше 6 мл/кг, плазма нативна або свіжозаморожена – не менше 500 мл	Не менше 30 мл/кг
2,1–2,9	75-99	Плазма нативна або свіжозаморожена – 500 мл. Кров 500-700 мл	30 мл/кг
Меньше 2,7	Меньше 75	Еритроконцентрат або свіжостабілізована кров – не менше 6 мл/кг, плазма нативна або свіжозаморожена.	30 мл/кг

Потрібно остерігатися перевантаження об’ємом (її ознаками є підвищення ЦВД, набрякання яремних вен, набряк легенів, периферійні набряки). Занадто швидка трансфузія може викликати набряк легенів навіть до того, як буде відновлений весь загублений об’єм крові^типА.

Певні надії на гемостатичний ефект пов'язують із застосуванням різних видів регіонарної гіпотермії. Зокрема, використовують постійне промивання шлунка холодною водою або вплив охолодженого етилового спирту, поміщеного в гумовий балон. Місцева гіпотермія найбільш ефективна при ерозивному геморагічному гастриті. У широкій медичній практиці найбільш часто вона досягається вживанням дрібних шматочків льоду у сполученні із прийомом гемостатичних препаратів місцевого впливу (питво через кожні 15-20 хв 1% розчину амінокапронової кислоти в кількості 100-150 мол або тромбіну, розчиненого в склянці холодної води). Однак назогастральний зонд доставляє незручності пацієнтові й сам може послужити причиною повторної кровотечі, шлунково-стравохідного рефлюкса і аспірації шлункового вмісту [8,10,28].

Схема консервативного лікування

Після зупинки кровотечі

Схема в/м ін'єкцій (гемостатична терапія):

 Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 рази в добу ^типС

Схема лікування per os:

 Омепразол по 20 мг 2 рази в добу ^типу[6,7,20,21].

 кларитроміцин (клацид) 250 мг. 2 рази в день. При відсутності амоксициллин по 500 мг. 2 рази в день наприкінці їжі ^типу

метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 рази в день наприкінці їжі ^типу

 Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовій ложці 6-8 разів у добу ^типС

Установлено, що оптимальною дозою є 80 мг омепразола болюсно, надалі - 8 мг/г протягом перших трьох днів лікування. В 4-х рандомизированных контрольованих плацебо дослідженнях на 927 пацієнтах з гострими ГДК був отриманий достовірний статистичний і клінічний ефект застосування ИПП (омепразол) відносно виникнення повторних ГДК, а також зменшення кількості пацієнтів, що бідують у терміновій операції. Позначка-аналіз 11 рандомизированных контрольованих досліджень показав, що ефективність ИПП у лікуванні виразкових кровотеч вірогідно перевищує таку в Н2-блокаторів гістамінових рецепторів[21,28,31,32].

Для профілактики кровотечі з верхніх відділів ШКТ

рекомендовані два види терапії:

1. Безперервна ( плиномімісяців) підтримуюча терапія омепразол по 20 мг або фамотидин (квамател) по 20 мг на ніч^типА.

2. Профілактична терапія "на вимогу", що передбачає з появою симптомів, характерних для загострення захворювання прийом омепразола в повній добовій дозі по 20 мг. ранком і ввечері плином 3 днів, а потім по 20 мг. на ніч^типА.

Застосування соматостатину при кровотечах.

На підставі позначки-аналізу 14 контрольованих рандомізованих досліджень виявлене що, застосування соматостатина не привело до поліпшення результатів лікування кровотеч у порівнянні з іншою медикаментозної або ендоскопічною терапією.

Ендоскопічне лікування при кровотечах.

Позначка-аналіз показав що виявлення при ендоскопічному дослідженні ознак активної виразкової кровотечі (струменевої або з повільним виділенням крові) є показанням до застосування ендоскопічних методів зупинки кровотечі, які ефективно знижують ризик повторних кровотеч, показники летальності, частоту екстрених хірургічних втручань^типА [11,14,23,30]. Найчастіше використають різні термоактивні способи ендоскопічної зупинки кровотечі, засновані на тім, що дія високої температури призводить до коагуляції білків тканин, стиску просвіту посудини й зменшенню кровотока. До таких методів відносяться лазеротерапія, мультиполярна електрокоагуляція, термокоагуляція. З гемостатичною метою застосовують також ін'єкційне введення в ділянкуь виразки різні склерозучі і судинозвужуючі препарати (розчинів адреналіну, полідоканола, етанола та ін.). Методом вибору при ендоскопічному лікуванні виразкових кровотеч у цей час вважаються електрокоагуляція, термокоагуляція, ін'єкційна склеротерапія, а також комбіноване застосування термокоагуляції й ін'єкційної склеротерапії (табл. 6)

Таблиця 6. Варіанти ендоскопічного гемостазу

Метод	Тип	Основний механізм дії
Термічне	Електрокоагуляція Термокоагуляція Лазерна фотокоагуляція Аргоноплазмена коагуляція	Стимуляція тромбоутворення в кровоточуючій судині
Інїекційні	Епінефрін	Вазокнстрикція
	Алкоголь Склерозанти	Хімічна коагуляція+дегідратація
	Ціанакрілати Фібриновий клей	Пломбування
Механічні	Клипування, лігірування	Здавлення судини

У тих випадках, коли ендоскопичні методи зупинки виразкових кровотеч виявляються неефективними (кровотеча триває або ж для стібілізації показників гемодинаміки й рівня гемоглобіну потрібно більше 6 доз крові за добу), прибігають до хірургічного лікування [13,14,20].

Оперативні втручання при гострих виразкових кровотечах.

1) Екстреним оперативним втручанням підлягають хворі із триваючою кровотечею, що не піддається медикаментозному й ендоскопічному гемостазу, а також хворі з ранньою рецидивною кровотечею (всі ці хворі відразу направляються в операційну, де й проводяться всі подальші лікувальні заходи, у тому числі й ендоскопічний гемостаз) [3,6,10,28]. У цій категорії хворих виділяються три групи:

I група - хворі молодого й середнього віку, що мають тривалий виразковий анамнез, безуспішну консервативну терапію, без серйозних супутніх захворювань на тлі щодо стабільних показників гемодинаміки. У таких випадках виконується радикальна операція: для шлункової виразки - резекція шлунка, для дуоденальної виразки - як правило, ваготомія з висіченням виразки тип.

II група (хворі із украй нестійкими показниками гемодинаміки, важкою супутньою патологією, наявністю виражених конкуруючих захворювань) оперативне втручання виконується вимушено з єдиною метою - хірургічної зупинки триваючої або рецидивногї кровотечі. Об’єм операції мінімальний - гастро - або гастродуоденотомія й прошивання осудини, що кровоточить, у виразці типв.

Першій і другій групі хворих екстрене оперативне втручання показане:

1). У перші 4-5 годин від надходження при триваючій кровотечі й невдалій спробі його медикаментозного й ендоскопичного гемостаза^типА;

2). У перші 2-5 годин від надходження, коли а) була масивна крововтрата плюс нестабільний гемостаз; б) масивна крововтрата плюс ендоскопічно досягнутий тимчасовий гемостаз при артеріальній кровотечі. Зазначені 5 годин використали для того, щоб перелити кров і заповнити ОЦК. У противному випадку повторна кровотеча, нашаровуючись на вже колишню масивну крововтрату, приводить до зриву досягнутої нестійкої стабілізації й операція носить характер операції "розпачу"^{тип В.}

3). При рецидиві кровотечі в стаціонарі - незалежно від часу початку попередньої кровотечі. Повторну езофагогастродуоденоскопію з метою ендоскопічного гемостазу вживати при відмові пацієнта від екстреної операції, а також у найважчої категорії хворих, коли принципово ухвалене рішення про неоперабельності^{тип В} [16,22,28].

В III групу входять хворі (у яких ризик загальної анестезії перевищує ризик операції) з наступною супутньою патологією:

 Недостатність кровообігу III ступеня.

 Гострий трансмуральный інфаркт міокарда.

 Гостре порушення мозкового кровообігу.

 Гіпертонічна хвороба III ст. з порушенням кровообігу II-Ш ступеня.

 Легенево-серцева недостатність із недостатністю кровообігу II- III ст.

 Декомпенсований цироз печінки, гепатоцелюлярна недостатність важкого ступеня.

 Поразка нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності III ступеня.

 Цукровий діабет у стадії клинико-метаболичної декомпенсації з кетоацидозом, діабетична кома.

Всім хворим III групи при клініці профузного кровотечі й невдалої спроби медикаментозного й ендоскопічного гемостазу - показане екстрене оперативне лікування за життєвими показниками. Об’єм оперативного втручання мінімальний [3,10,20].

Виключенням може бути, коли хворий перебуває в термінальному стані при клініці капілярної кровотечі. У цьому випадку, протягом однієї години від надходження хворого в стаціонар, треба створити консиліум для вирішення питання про тактику подальшого лікування. Ціль консиліуму вирішити питання про обґрунтованості повторної спроби зупинити капілярну кровотечу неоперативним шляхом (консиліум це може дозволити робити на строк не більше 3 годин). А ці 3 години використати для корекції життєво важливих функцій організму (це можна буде назвати надалі й передопераційною підготовкою). А якщо за цей час кровотеча не зупинилася, то виконується операція розпачу^{тип В} [8,28,30].

2) Терміновим оперативним втручанням підлягають наступні хворі. У цій категорії виділяються дві групи хворих:

1 група - хворі у віці не більше 70 років і без важких конкуруючих захворювань.

2 група - хворі старші 70 років або з вираженими конкуруючими захворюваннями. Цій групі термінове оперативне лікування не показане.

Термінове оперативне лікування показане I групі хворих і проводиться протягом 6-36 годин від надходження в стаціонар при:

a. Наявності ознак високого ризику повторної кровотечі, незважаючи на досягнутий тимчасовий ендоскопічний гемостаз.

b. При клінічно нестійкому гемостазі, що виражається у відсутності ознак нормалізації гематологічних показників, незважаючи на переливання більше 1 літра еритроцитарної маси протягом 12 годин.

c. При наявності у хворого рідкої групи крові із зупиненою важкою кровотечею.

3) Відстрочені оперативні втручання виконуються через 12-14 доби від надходження після відповідного обстеження й підготовки пацієнта до операції. Термінове оперативне лікування називати плановим не можна, тому що після екстреної госпіталізації, перенесеної крововтрати, досягнуте благополучний стан хворого досить тендітне. Ця ситуація жадає від хірурга безпомилкового виконання оперативного втручання, коли будь-які промахи й недоліки непрощенні. Резерв у хворого занадто малий, щоб компенсувати ймовірні ускладнення. У плановій хірургії такі ситуації досить рідкі^{тип В.}

Показанням до відстроченого оперативного лікування є знаходження у хворих показань до планового оперативного лікування виразкової хвороби [28].

Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі шлунка:

a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нориць.

b. Рецидив виразки після її ушивання.

c. Кровотеча в анамнезі.

d. Безуспішність консервативної терапії протягом 3 місяців з моменту виявлення виразки.

e. Сполучення виразки шлунка й виразки дванадцятипалої кишки (2 тип по Johnson).

f. Виразки пілорічного каналу (3 тип по Johnson).

Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки:

a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нириць.

b. Рецидив виразки після її ушивання.

c. Кровотеча в анамнезі.

d. Хронічна постбульбарна виразка.

e. Тривалий виразковий анамнез і безуспішність консервативної терапії протягом 2 років (періодично в стаціонарі).

f. Виразкова хвороба з безперервним типом кислотопродукції, декомпенсованою кислотонейтрализуючою функцією антрального відділу, а також при компенсації останньої, але негативної реакції на атропін.

Інтраопераційна діагностика

Повноцінної ревізії дванадцятипалої кишки для виявлення низької виразки або дивертикулу може допомогти мобілізація кишки за Кохером

Якщо під час операції джерело кровотечі не знаходять, то доцільно вдатися до інтраопераційної ендоскопії або здійснити гастротомію. Вона звичайно зводиться до широкого розрізу передньої стінки шлунка, що містить меншу кількість судин. Гарним доступом до дистальної частини шлунка й дванадцятипалої кишки є поздовжній розріз (довжиною близько 6 см) через ворота (мал. 2а), а до проксимального - поздовжній або поперечний розріз у верхній третині шлунка. При цьому окремі хірурги для більш детального огляду слизової оболонки пропонують скористатися цистоскопом, увівши його через гастротомічний отвір. Пілородуоденальний розріз зашивають за типом пілоропластики за Гейнеке-Микуличем (мал. 2б), інші розрізи - звичайним шляхом із застосуванням двох рядів швів^{тип З} [3,20,23].

Виявлення розширених вен шлунка й великого сальника при наявності або відсутності характерного для цирозу виду печінки, як правило, свідчить про існування портальної гіпертензії із внутріпечінковою або позапечінковою блокадою, відповідно, і, отже, вказує на можливе джерело кровотечі - розширені вени стравоходу ^{тип В.}

Інтраопераційна тактика.

При виразці шлунка, що кровоточить:

Для 1 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот-I.

Для 2 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.

Для 3 типу за Johnson: операції вибору - пілорозбережуючі резекції за Більрот-I або резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.

Для 4 типу за Johnson: операції вибору - проксимальна резекція шлунка, сходова резекція шлунка, субтотальна резекція шлунка, гастротомія (вибір цих операцій залежить від відстані локалізації виразки від стравоходу).

Для 5 типу за Johnson: тут частіше гострі виразки, тому лікування частіше консервативне. Але якщо не вдалося зупинити кровотечу ендоскопічно, то показано: гастротомія, прошивання або висічення виразок, що кровоточать, і одночасно задня стовбурна й передня проксимальна селективна ваготомія з пілоропластикою.

Найбільш доцільним є диференційований підхід до вибору оперативного втручання. Резекція шлунка - патогенетично виправдана операція як при хронічній виразці шлунка, так і при виразці дванадцятипалої кишки. Виразка, що кровоточить, повинна «піти» у препарат разом з гастринпродуцуючою зоною при виразці шлунка або разом з вилученою частиною шлунка в межах 2/3 цього органа при виразці дванадцятипалої кишки. При підозрі на злоякісний характер виразки шлунка резекцію шлунка роблять із дотриманням онкологічних принципів.^.

У хворих з високим ступенем ризику, що перебувають у вкрай важкому стані, припустимі паліативні операції у вигляді висічення або прошивання виразки. Висічення виразки варто робити дугоподібним розрізом у поздовжньому напрямку, щоб уникнути функціонально невигідної деформації шлунка при зашиванні дефекту.

При технічних складнощах у випадку висічення виразки (локалізація великої кальозної виразки на задній стінці шлунка або високо в проксимальному його відділі) рекомендують прошивати судину, що кровоточить, з додаткової тампонадою пористою гемостатичною губкою. Іноді для тампонади виразкового кратера використовують частину сальника або м'яза.

Кровотеча може бути із країв виразки або з магістральної судини у виразці. Його зупиняють застосуванням різних швів з використанням ниток із материалу,^тип що не розсмоктується ^В (мал. 3).

При прошиванні виразки доцільно накладати Z-подібний шов. З його допомогою можна надійно зупинити кровотечу при наявності щільного виразкового інфільтрату. Слід зазначити, що паліативні операції при виразкових шлунково-кишкових кровотечах дають погані віддалені результати. Майже у половини з них виникає необхідність у повторних оперативних втручаннях. Отже, такі операції широко застосовувати не слід.

Що рекомендує інтраопераійна тактика при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить : Операція вибору - висічення виразки, що кровоточить, з пілоро- або дуоденопластикою і селективною проксимальною ваготомією (СПВ). Також застосовується резекція 2/3 шлунка за Більрот-II. А якщо виразка дванадцятипалої кишки локалізована на задній стінці й може бути видалена вільно - то резекція 2/3 шлунка за Більрот-I; якщо низька виразка дванадцятипалої кишки - те резекція 2/3 шлунка на вимикання за Більрот-II.

Прошивання виразки дванадцятипалої кишки або шлунка, що кровоточить, робити тільки у ослаблених хворих з вираженою супутньою патологією або вкрай нестабільною гемодинамікою. Після прошивання виразки рецидив кровотечі в стаціонарі близько 30% і повторне оперативне втручання виконується потім частіше на декомпенсованому хворому, що приводить до високої післяопераційної летальності.

Лікування поєднаних виразок (виразки дванадцятипалої кишки й шлунка) здійснюють, як правило, так само, як і лікування виразки дванадцятипалої кишки. Перевагу віддають задньої стовбурної й передньої селективної проксимальної ваготомії із дренуючою шлунок операцією (поперечна пілоропластика). Виразку шлунка , що кровоточить, при цьому висікають або зашивають. Вона є вторинною стосовно виразки дванадцятипалої кишки й дуже рідко малігнизується. Проте, якщо її не висікали, то такий хворий підлягає динамічному спостереженню з ендоскопічним (при необхідності з біопсією) контролем надалі ^{тип В.}

Зупинку кровотечі з пептичної виразки шлунково-кишкового анастомозу, що розвилася після резекції шлунка, здійснюють прошиванням судини, що кровоточить. Стовбурна ваготомія в цих випадках також є найкращою операцією. Вона дозволяє уникнути більш травматичної ререзекції шлунка при недостатній по обсягу первинної резекції шлунка. Відмінною рисою такого втручання є відсутність необхідності в дренуючій операції.

Якщо причиною пептичної виразки виявляється залишена під час резекції шлунка ділянка слизової оболонки антрального відділу шлунка, то стовбурну ваготомію доповнюють видаленням залишку антрального відділу.

Стан значно складніший, якщо пептична виразка викликана гастриномою (синдром Золлінгера - Еллісона). Цей патологічний стан зустрічається рідко й діагностика його важка. Загальноприйнятої хірургічної тактики при ньому в умовах гострої виразкової кровотечі не вироблено. Немає сумніву в необхідності зупинки кровотечі шляхом обшивання судин і видалення пухлини при її виявленні. Викликає заперечення рекомендація робити гастректомію (патогенетично виправдану) як при виявленої, так і при невиявленої гастриномі. Більше доцільним представляється пропозиція обмежити хірургічне втручання зупинкою кровотечі, доповнивши її стовбурною ваготомією із дренуючою шлунок операцією, щоб надалі здійснити спеціальне обстеження й зробити радикальну операцію в плановому порядку^тип

Матеріали для самоконтролю:

А. (Тестові завдання) Виразкова кровотеча.

1.Вкажіть найбільш ймовірні фактори ризику виникнення виразкової кровотечі

а.Локалізація виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або малій кривині шлунка, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба

б. Локалізація виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів

в. Тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба, хронічний пенкреатит

г. Виразка великої кривини шлунка, виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, порушення дієти, гіповітаміноз, хронічний гепатит.

2. Вкажіть клінічні ознаки виразкової кровотечі

а. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена

б. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, незмінена кров у калових масах, виразковий анамнез,блювання кавовою гущею

в. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, миготлива аритмія

г. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, блювання кавовою гущею, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

3. При ФГДС виявлена капілярна кровотеча із стінок виразки дванадцятипалої кишки

Вкажіть ступінь активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest

а. Актиана кровотеча

б. Кровотеча, що припинилася

в.Стійкий гемостаз

г.Нестійкий гемостаз

4.При ФГДС наявна незначна кровотеча з-під тромбу який знаходиться на дні виразки.

Вкажіть ступень активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest

а. Актиана кровотеча

б. Кровотеча, що припинилася

в.Стійкий гемостаз

г.Нестійкий гемостаз

5. Наявна тромбована судина на дні виразки. Вкажіть ступень активності кровотечі відповідно до класифікації Forrest

а. Кровотеча, що припинилася

б. Актиана кровотеча

в. Стійкий гемостаз

г. Нестійкий гемостаз ї

Б. Ситуаційні задачі:

1.Хворий 56 років, який страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки протягом 18 років, та хронічним радикулітом вживав протизальні нестероїдні засоби з приводу радикуліта. Через добу відчув загальну слабкість, головокружіння, тошноту у зв’язку з чим

викликав сімейного лікаря. Об’єктивно: Загальний стан хворого задовільний, шкірні покрови звичайного кольору, А/т 120/70 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний без ознак подразнення очеревини. При ректальному дослідженні наявна мелена.

Встановіть діагноз, визначте лікувально-діагностичну тактику.

2.Хворий 64 років госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ускладнена кровотечою. Стан хворого середнього ступеню важкості. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хв. Живіт м’який безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. При ФГДС встановлено виразку задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки із стінок якої наявна капілярна кровотеча.

Визначте найбільш оптимальну лікувальну тактику у цього хворого.

3.У хворого 32 років госпіталізований з діагнозом виразкової кровотечі. Стан хворого важкий. Шкірні покрови бліді. Було неодноразове блювання „кавовою гущою”. А/т 80/50 мм рт. ст., пульс 118 ударів за хвилину. Гемоглобін 80 г/л, еритроцити 2,6• 10¹², гематокрит 21 од. При ФГДС встановлено струминну кровотечу з арозованої судини на дні виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки.

Визначте лікувальну тактику у цього хворого.

4. Хворий 43 років госпіталізований в хірургічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, блювання „кавовою гущою”. А/т 100/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хвилину. Гемоглобін 105 г/л, еритроцити 3,2• 10¹², гематокрит 29 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки на дні якої наявна тромбована судина. У порожнині шлунка наявна незначна кількість „кавової гущі” та артеріальної крові.

Визначте лікувальну тактику.

5. В хірургічне відділення госпіталізовано хворого у якого зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння. Напередодні було блювання „кавовою гущою”. Загальний стан серднього ступеню важкості. Шкірні покрови бліді, живіт при пальпації м’який, безболісний у всіх відділах. При ректальному дослідженні виявлена мелена. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 90ударів за хвилину. Гемоглобін 110 г/л, еритроцити 3,6• 10¹², гематокрит 27 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки дно якої покрито фібрином. У порожнині шлунка „кавової гущі” не встановлено.

Призначте лікування цьому хворому.

Література.

Основна:

1.Хірургия. Захараш М.П..-"Здоров'я" Київ, 2007,- 235-254с.

2. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.И. "Медицина". -Москва. - 1986. - 704с.

3. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я..- Тернопіль. - 1999

4. Хірургія травневого тракту. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф..-"Здоров'я" Київ, 1987, - 567с.

Додаткова:

1.Соколов Л.К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, “Медицина”, 1975, 71 с.

2. Лекційний матреиал.

3.Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы лечения язвенной болезни. Київ, “Здоров’я”, 2002 р. 271 с.

4.Василюк М.Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Ускладнені виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. 1998, с.

35