Симптоматика, клінічний перебіг та діагностика.

Ізольоване пошкодження селезінки:

• інтенсивний біль у животі з іррадіацією в ліву ключицю та ліву лопатку:

• а також відчуття розпирання й тяж­кості в лівому підребер'ї;

• вимушене положення хворого на лівому боці з підібга­ними до живота ногами; хворий будь-що намагається зайняти попереднє положення.

При масивній крововтраті: на перший план виступають симптоми шоку і подразнення очеревини:

• колаптоїдний стан та короткочасну втрату свідомості;

• живіт асиметричний, головним чином, у ділянці лівого підребер'я;

• невідповідність між відсутнім напруженням м'язів передньої черевної стінки та різким болем при пальпації (симптом Куленкампфа).

Перкуторно - у відлогих місцях черевної порожнини спостерігають вільну ріди­ну. Внаслідок накопичення навколо селезінки згустків крові фор­мується симптом Пітса-Беленса (при зміні положення тіла наявне в лівій половині черевної порожнини притуплення не зміщується).

Двохетапні розриви селезінки з утворенням субкапсулярних гематом. Клінічна картина хворих із такими пошкодженнями органа малоінформативна і, в основно­му, зводиться до маловираженого болю в лівому підребер'ї або ж у поперековій ділянці, який через деякий час може зовсім зник­нути.

При підозрі на наявність такої патології селезінки - лапароцентез або мікролапаротомію.

Пальцеве дослідження прямої кишки – можлива болючість і нависання прямокишково-маткового або прямокишково-міхурового заглиблення.

Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини - обмеження рухомості лівого склепіння діафрагми та на­явність вільної мобільної рідини у відлогих місцях живота.

Лабораторні обстежен­ня - визначення кількості еритроцитів, гемоглобіну )число еритроцитів і рівень гемоглобіну різко знижуються), лейко­цитів (кількість зростає, зсув лейкоцитарної формули вліво) і гематокриту.

Діагностична лапароскопія .

Тактика і вибір методу лікування

Встановлений діагноз - необхідність екстреного оперативного втручання,

Перед­операційна підготовка:

• проводити корекцію гемодинамічних показників;

• регуляцію діяльності серця й гемостатичну терапію (10 % хлористий кальцій, 5 % амінокапронова кислота, вікасол, кріоплазма, еритромаса).

Оперативне втручання проводять під ендотрахеальним нар­козом із верхньосерединного доступу.

Залежно від характеру по­шкоджень, виконують:

1. Спленектомію;

2. органощадні операції: за­шивання ран селезінки в поєднанні з тампонадою сальником на ніжці чи без неї та із застосуванням синтетичного пластичного матеріалу, клиноподібне вирізання ран селезінки й заміщення де­фекту сальником на ніжці, а також резекція її верхнього або нижнього полюса. Показаннями до такого виду операцій є поверх­неві невеликі надриви, поранення краю або нижнього полюса.

При цьому треба наголосити, що під час виконання спленектомії важливою повинна бути поетапність перев'язки судин. Адже при перев'язці у воротах селезінки завжди існує небезпека за­хоплення в лігатуру хвоста підшлункової залози або стінки шлунка.

Матеріали для самоконтролю:

1.Назвіть найбільш часті причини хронічного панкреатиту:

A – захворювання печінки

B – зловживання алкоголю

C – захворювання селезінки

D – хронічні захворювання кишечника

Е – захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки

[B, Е]

2.Відмітьте найбільш характерні ознаки хронічного рецидивуючого панкреатиту:

A – різкі опорізуючі болі

B – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга

C – позитивний симптом Курвуазьє

D – схуднення

Е – зниження апетиту

[A, D, Е]

3.Вкажіть найбільш характерні рентгенологічні ознаки хронічного панкреатиту при дослідженні шлунку:

A – змін з боку шлунку та дванадцятипалої кишки немає

B – порушена моторно-евакуаторна функція шлунку

C – розгін підкови дванадцятипалої кишки

D – звуження просвіту дванадцятипалої кишки

Е – порушення пасажу по дванадцятипалій кишці

[A, C, D, Е]

4.Перерахуйте найбільш характерні ознаки хронічного панкреатиту при ЕРХПГ:

A – змін не виявлено

B – розширення жовчних протоків

C – деформація Вірсунгова протока, симптом “озер”

D – звуження Вірсунгова протока

Е – наявність конкрементів у Вірсунговому протоці

[C, D, Е]

5.Вкажіть найбільш характерні ознаки кісти підшлункової залози:

A – асіметрія живота

B – втягнутий живіт

C – різка болючість в правому підребер’ї

D – пальпується пухлинне утворення у верхньому поверсі черевної порожнини

Е – пальпується пухлинне утворення у правій здухвинній ділянці

[A, D]

6.Вкажіть покази до планової операції при хронічному панкреатиті:

A – жовтяниця

B – інфільтрат в проекції підшлункової залози

C – нагноєння кісти підшлункової залози

D – кровотеча з гострих виразок шлунку

Е – кіста підшлункової залози

[Е]

7.Назвіть ознаки кісти підшлункової залози при гастродуоденоскопії:

A – гіпертрофія слизової оболонки шлунку

B – вибухання задньої стінки шлунку

C – зіяння (відкритий) воротаря

D – гіперемія передньої стінки шлунку

Е – звуження просвіту дванадцятипалої кишки

[B, D]

8.Вкажіть найбільш інформативні методи дослідження при кисті підшлункової залози:

A – дослідження секреції шлунку

B – контрастне дослідження позапечінкових жовчних проток

C – рентгенологічне дослідження шлунку

D – УЗД

Е – КТ

[D, Е]

9.Визначте правомірність або помилковість приведених висловлювань:

A – якщо у хворого асцитична форма хронічного панкреатиту, то оперативне лікування не показане

B – ЕРХПГ не обов’язково, якщо іншими методами встановлений діагноз хронічного панкреатиту

C – при нагноєнні псевдокісти підшлункової залози показана невідкладна цистоєюностомія

[A, B,C – помилкові]

Матеріали для самоконтролю:

Тести для самоконтролю (приклади):

Література.

Основна:

1. Захараш М.П. Пойда О.І., Хірургія, Київ, 2007 р. 150-172 с.

2. Костюченок А.Л., Филин В.И, Неотложная панкреатология, Санкт-Петербург, 2000, 4-76 с.

3. За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка та ін., Шпитальна хірургія, Тернопіль, «Укрмедкнига», 1999, 456-481 с.

4. За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша, Факультетська хірургія, Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002, 174-206 с.

Додаткова:

1. Павловский М.П., Чуклин С.Д., Переяслов А.А_. Патогенез гострого панкреатиту та поліорганна недостатність: сучасні погляди /огляд літератури/, //Журнал АМН Укра­їни, 1997, № 4, с_. 582-598.

2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М„й., и др, Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики, и рациональной антибектериальной терапии, /Лекция/. //Анналлы хирургии, 2000, № 2, с 12-16.

3. Земсков В.С., Протоколи діагностики та лікування захворювань жовчних шляхів та підшлункової залози, хронічних захворювань печінки, Київ, 2002, 92 – 108 с.

4. Методические рекомендации Заверный Л.Г, Мельник В.М. Гострий панкреатит» /Матеріали лекції/

5. Белаусов А.С. „ Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения”, М.Медицина 1978г, 264с.

6. Березнинский Я.С., Захараш М.П., Мішалов М.П., Мішалов В.П.”Хірургія” 2007, т.2, -628с.

7. Богомолов Б.П., „Гепатолиенальный синдром в дифференциальной диагностике инфекционных болезней”, Клиническая медицина, 1997, №10, с.63-66.

8. Боровков С.А., БлюгерА.Ф., Виноградов В.В. и др. „Метод иследования при хирургических заболеваниях печни”, М.Медицина 1973,- 352.

9. Брицкая Н.Н.-”Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпресии билиарной системы у больных механической желтухой”. Врачебная тактика 2006, №3, С. 55-59.

10. Земсков В.С., „Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы”, Киев -2000-32с.

11. Земсков В.С., „Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей”, Киев -2000-27с.

12. Земсков В.С., „Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний печени”, Киев -2000-28с.

13. Хазанов А.И. „Изменения и уточнения клинических оценок в дифференциальной диагностике желтух”. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, №2, с. 9-15.

14. Яхонова О.И.,Рутгайзер Я.М.,Валенкевич Л.Н. „От симптома к диагнозу…Желтуха.”, клиническая медицина, 1998, №10, с59-64.

15. Трутяк Ї.Р., Лунь Я.М., Р.Ї. Трутяк „Пошкодження селезінки: спленектомія, органзберігаюча операція чи консервативне лікування?” Шпитальна хірургія 2006, №1. с.23-26.