МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

"Затверджено"

на методичній нараді

Кафедри хірургії №1

Завідувач кафедри член-кор. АМН України, професор М.П. Захараш

Підпис__________

«___» _________ 2008 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Факультетська хірургія
Модуль №	3
Змістовний модуль №	3
Тема заняття	Тема №11 „Хронічний панкреатит. Методи діагностики. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Принципи консервативного лікування. Показання до операції. Ускладнення хронічного панкреатиту. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Кісти та нориці. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Ускладнення кіст (нагноєння, перфорація, кровотечі, малігнізація). Принципи хірургічної тактики”. Тема №12 „Захворювання селезінки (травма, абсцес, кісти, інфаркт, спленомегалія, гіперспленізм, хвороба Верльгофа, хвороба Банті, гемолітична жовтяниця, малярійна спленомегалія). Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Показання до спленектомій. Постспленектомічний синдром”. Тема №13 „Робота у відділенні інтенсивної терапії. Курація хворих з патологією гепатопанкреатобіліарної зони”.
Курс	4
Факультет	Медичний

Київ - 2008

Актуальність теми: Пошкодження селезінки при травмах живота зустрічаються в 16,8 % випадків (А.Є. Романенко, 1985). Причини їх виникнення різноманітні. На основі аналізу вважають, що в таких пошко­дженнях найчастіше має місце пряма дія сили на проекцію органа, іншими словами — удари в живіт, у ділянку лівого підребер'я, падіння з висоти або автодорожня травма. Такі пошкодження се­лезінки виникають значно частіше в пацієнтів із патологічно зміне­ним органом після перенесених інфекційних захворювань (тиф, малярія, грип, сифіліс тощо).

Конкретні цілі:

Знати:

• етіологію та патогенез хронічного панкреатиту;

• класифікацію хронічного панкреатиту;

• клінічну діагностику хронічного панкреатиту та його ускладнень;

• методи лабораторно-інструментальної діагностики;

• питання хірургічної тактики;

• результати консервативного та оперативного лікування хронічного панкреатиту, включаючи мініінвазивні методи.

Вміти:

• правильно обґрунтувати діагноз з урахуванням причини захворювання, перебігу клінічної картини, ускладнень;

• оцінювати результати лабораторно-інструментальних досліджень;

• розв’язувати питання хірургічної тактики, обґрунтувати вибір методу оперативного втручання;

• вести хворих у післяопераційному періоді;

• асистувати на операціях з приводу захворювань підшлункової залози, виконувати перев’язки, зміну дренажів.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1.Анатомія, топографічна анатомія, оперативна хірургія	Знати та вміти описувати анатомічне розташування підшлункової залози, селезінки, їх топографію, спланхнологію
2.Фізіологія та патологічна фізіологія	Знати особливості перебігу фізіологічних процесів в підшлунковій залозі та селезінці. Особливості перебігу патофізіологічних процесів при ураженні залози.
3.Пропедевтика хірургічних хвороб	Знати основні клінічні ознаки при захворюваннях підшлункової залози та селезінки, вміти визначати основні клінічні ознаки захворювань, при ви­конанні фізикальних методів.
4. Рентгенологія, променева діагностика, лабораторна діагностика.	Знати рентгенологічні, УЗД, та КТ- методи дослідження при хронічному панкреатиті, абсцесах, норицях підшлункової залози, захворюваннях селезінки, показання для їх проведення та інформативність, вміти аналізувати та інтерпретувати їх висновки. Знати основні та додаткові методи лабораторних досліджень, які проводять хворим з патологією підшлункової залози та селезінки, а також їх ускладнень. Знати основні показання до застосування мініінвазивних та ендоскопічних методів (РЕХПГ) діагностики захворювань підшлункової залози, селезінки та їх ускладнень.
5. Фармакологія.	Знати основні класи медикаментозних препаратів, їх фармакодинаміку та фармкокінетику, які застосовуються при лікуванні захворювань підшлункової залози, селезінки та їх ускладнень.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Хронічний панкреатит	це прогресуюче запалення підшлун­кової залози з періодичними загостреннями та ремісіями, пов'язане з процесом автолізу, що проявляється болем, порушенням екзо­кринної та ендокринної функцій залози з кінцевим результатом фібро­зу органа й високим ризиком малігнізації.
Кіста підшлункової залози	це обмежена капсулою порож­нина, заповнена рідиною (панкреатичний сік, ексудат, гній), інтимно спаяна з головкою, тілом або хвостом органа, яка має на внутрішній поверхні епітеліальне вистелення.
Псевдокіста (несправжня кіста)	це порожнина в підшлунковій залозі, яка утворилась внаслідок її деструкції, обме­жена капсулою, що не має на внутрішній поверхні епітеліального вистелення
Нориця підшлункової залози	патологічне співустя між протоковою системою чи пост некротичною порожниною підшлункової залози та іншими органами, порожнинами чи зовнішньою поверхнею тіла.
Истинна кіста	це порожнина вистелена ендотеліальними клітинами і міститьт богату холестерином рідину..
Псевдокіста селезінки	може визникнути в результати травми селезінки або крововиливу в її тканину. В ній відсутня єендотеліальна вистилка выстилка.

Теоретичні питання до заняття:

1. Дайте визначення хронічного обструктивного панкреатиту?

2. Які фактори сприяють виникненню хронічного обструктивного панкреатиту?

3. Які причини розвитку хронічного обструктивного панкреатиту?

4. Який механізм розвитку хронічного обструктивного панкреатиту?

5. Які скарги хворих характерні для хронічного обструктивного панкреатиту?

6. Які об’єктивні клінічні прояви хронічного обструктивного панкреатиту?

7. В чому суть діагностичної програми при хронічному обструктивному панкреатиті?

8. Які ускладнення хронічного обструктивного панкреатиту?

9. З якими захворюваннями слід диференціювати хронічний обструктивний панкреатит?

10. Яке лікування хронічного обструктивного панкреатиту?

11. У чому полягає реабілітація хворих, яких прооперовано з приводу хронічного обструктивного панкреатиту?

12. Дайте визначення кісти підшлункової залози?

13. Які причини розвитку кісти підшлункової залози?

14. Який механізм розвитку кісти підшлункової залози при гострому панкреатиті?

15. Які існують види кіст підшлункової залози?

16. Які об’єктивні клінічні ознаки кісти підшлункової залози?

17. Які суб’єктивні клінічні ознаки кісти підшлункової залози?

18. В чому суть діагностичної програми при кістах підшлункової залози?

19. Які ускладнення можуть виникати при кістах підшлункової залози?

20. З якими захворюваннями слід диференціювати кісту підшлункової залози?

21. Яке лікування показане хворим з кістою підшлункової залози?

22. Від чого залежить вибір методу і обсягу операції при кістах підшлункової залози?

23. Коли виконується зовнішнє дренування кісти підшлункової залози?

24. У чому полягає реабілітація хворих, яких прооперовано з приводу кісти підшлункової залози?

25. Які об’єктивні клінічні ознаки запалення (нагноєння) кісти підшлункової залози?

26. Які суб’єктивні клінічні ознаки запалення (нагноєння) кісти підшлункової залози?

27. В чому суть діагностичної та лікувальної програми при запаленні (нагноєнні) кісти підшлункової залози?

28. Які об’єктивні клінічні ознаки перфорації кісти підшлункової залози?

29. Які суб’єктивні клінічні ознаки перфорації кісти підшлункової залози?

30. В чому суть діагностичної та лікувальної програми при перфорації кісти підшлункової залози?

31. Які об’єктивні клінічні ознаки кровотечі в кісту підшлункової залози?

32. Які суб’єктивні клінічні ознаки кровотечі в кісту підшлункової залози?

33. В чому суть діагностичної та лікувальної програми при кровотечі в кісту підшлункової залози?

34. Які об’єктивні клінічні ознаки малігнізації кісти підшлункової залози?

35. Які суб’єктивні клінічні ознаки малігнізації кісти підшлункової залози?

36. В чому суть діагностичної та лікувальної програми при малігнізації кісти підшлункової залози?

Зміст теми: Хронічний панкреатит Етіологія і патогенез

1. Жовчнокам'яна хвороба

• утруднення відтоку панкреатичного секрету

• рефлюкс інфікованої жовчі або вмісту дванадцятипалої кишки в панкреатичні протоки (теорія спільного каналу). Рефлюксу сприя­ють дискінезії, спазми та стенози Фатерового сосочка дванадця­типалої кишки.

Жовч або дуоденальний вміст, що потрапляє у вірсунгову протоку, активізує ферменти підшлункової залози і сприяє виникненню її запалення. Сам же розвиток панкреатиту потенціює приєднання інфекції. Остання ж у підшлункову залозу може проникати не тільки завдяки рефлюксу, але й гематоген­ним чи лімфогенним шляхом.

Хронічний панкреатит розвивається внаслідок функціональних порушень підшлункової залози, причинами яких є:

• перенесений у минулому напад гострого панкреати­ту;

• алкоголізм;

• травми залози;

• патологія її судин;

• гастродуоде-нальні виразки, гастрит або ж дуоденостаз..

Класифікація (за о. О. Шалімовим)

1. Хронічний фіброзний панкреатит без порушення прохідності головної панкреатичної протоки.

2. Хронічний фіброзний панкреатит із порушенням прохідності головної панкреатичної протоки, дилятацією проток підшлунко­вої залози та гіпертензією панкреатичного соку.

3. Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит.

Класифікація О.О. Шелагурова (1970) з деякими змінами.

Виділяють такі форми:

1. Хронічний рецидивний панкреатит.

2. Хронічний больовий панкреатит.

3. Хронічний безбольовий (латентний) панкреатит.

4. Хронічний псевдотуморозний панкреатит.

1. Хронічний холецистохолангіопанкреатит (холангіогенний панкреатит).

5. Хронічний індуративний панкреатит.

Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10)

1. Хронічний алкогольний панкреатит Шифр К 86.0

2. Інші види хронічного панкреатиту Шифр К 86.1

Класифікація ( Марсельско-Римска, 1988 )

1. Хронічний кальцифікуючий.

2. Хронічний обструктивний.

3. Хронічний фіброзно-індуративний.

4. Хронічні кісти и псевдокісти підшлункової залози.

Класифікація ( Гребнев А Л., 1982):

По етіології:

1. Первинний хронічний панкреатит.

2. Вторинний хронічний панкреатит.

По морфологічним ознакам:

1. Набрякова форма.

2. Склеротично-атрофічна форма.

3. Фіброзна (дифузна і дифузно-вузлова) форма.

4. Псевдокістозна форма.

5. Кальцифіцкуюча форма .

По особливостям клініки:

1. Полісимптомная форма.

2. Больова форма.

3. Псевдопухлинна форма.

4. Диспептична форма.

5. Латентна форма.

Фаза: загострення, ремісії.

По протіканню захворювання:

I Панкреатит легкого ступеня тяжкості - ознаки порушення зовнішньо- і внутрісекреторної недостатності не виявляються.

2. Панкреатит середньотяжкого протікання - є порушення зовнішні і/або внутрісекреторної недостатності підшлункової залози.

3. Панкреатит тяжкого ступеня (термінальна, кахектична стадія ) - наявність упорних панкреатогенних проносів, гіповітамінозів, прогресуючого виснаження).

Симптоматика і клінічний перебіг

Має циклічний характер із періодичними змінами ремісій і загострення, клініка залежить від фази розвитку запального процесу. На поліморфність симптомів впливають також і порушення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози, які особливо визначальні у фазі ремісії.

Основними проявами хронічного панкреатиту є:

• біль, переважно в епігастрії, інколи зліва, пекучий, стискуючий або колючий, буває постійним, лише змінює свою інтенсивність, може змінюватись протягом доби. Перебіг хронічного пакреатиту може набувати прихованих, згладжених форм, із помірно вираженим больовим синдромом або болем, що має атиповий характер, наприклад, стенокардії.

• диспеп­сичні явища та прогресуюча втрата ваги тіла. Відсутність апетиту, нудоту, відрижку, інколи в них виникають блювання та проноси з гнильним запахом. Спостері­гають також спрагу, загальну слабість і прогресуючу втрату ваги.

При пальпації живота біль не виникає, або він зовсім не­значний.

Ендокринна недостатність - розвиток цукрового діабету - він проявляється через декілька років після початку захворювання, перебігає більш лег­ко та часто носить латентний характер

Синдром біліарної гіпертензії з визначальним для нього розвитком меха­нічної жовтяниці та холангіту.

Причини: - тубулярний стеноз холедоха,

- холедохолітіаз;

- стенозуючий папіліт..