МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено” на методичній нараді кафедра факультетської хірургії №1 (назва кафедри) Завідувач кафедри професор М. П. Захараш ____________________________ (ПІП, підпис) “______” _____________ 200 р.

Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

Навчальна дисципліна
Модуль №6	1.. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Грижі. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Захворювання гепатопанкреатобіліарної зони, селезінки, тонкої та товстої кишок”.
Змістовний модуль №	6. Гостра непрохідність кишечника.
Тема заняття	Тема №15 „Актуальність проблеми. Визначення поняття. Етіологія та патогенез. Типова клінічна картина. Класифікація (за етіологією, анатомічною локалізацією, клінічним перебігом). Диференційна діагностика. Особливості обстеження хворого з гострою непрохідністю кишечника”. Тема №16 „Механічна непрохідність кишечника. Ранні клінічні ознаки механічної непрохідності кишечника. Сучасні методи діагностики. Особливості передопераційної підготовки: корекція водно-електролітних порушень та кислотно-лужного стану. Особливості проведення загального знеболення. Хірургічна тактика при гострій непрохідності кишечника та види оперативних втручань в залежності від її причини. Особливості ведення післяопераційного періоду. Наслідки хірургічного лікування. Тема №17 „Динамічна непрохідність кишечника. Класифікація. Особливості клініки. Принципи консервативного та хірургічного лікування. Тема №18 „Злукова хвороба. Етіологія, патогенез. Клініка. класифікація. Показання до хірургічного лікування. Особливості та види оперативних втручань
Курс	4
Факультет	лікувальний

Київ 2008

Анатомо-фізіологічні особливості тонкого кишечника

Кишки — найбільший відділ травної системи, у якому виділяють двана­дцятипалу, порожню, клубову, ободову і пряму кишки.

Тонка кишка (intestinum tenue) — найдовший, вузький і найрухливіший відділ кишківника, який починається від дванадцятипало-порожньокишко-вого згину (flexura duodenojejunalis) біля зв'язки Трейтца і закінчується в ділянці клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута. У місці з'єднання тонкої і товстої кишок утворюється клубово-сліпокишковий (ілеоцекальний) клапан (баугінієва заслінка), який виконує складну фізіологічну функцію за­безпечення нормального пасажу вмісту кишківника і запобігання рефлюксу вмісту товстої кишки в тонку. Довжина тонкої кишки становить 5-7 м, діа­метр — від 3 до 5 см.

Тонка кишка включає порожню (jejunum), яка становить приблизно 2/5 її довжини, і клубову (ileum), які розрізняють лише за морфологічними ознака­ми (анатомічне розмежування відсутнє).

Тонка кишка має численні петлі, які постійно міняють форму і положен­ня, займаючи середню підчеревну ділянку живота і належать до нижнього поверху черевної порожнини. Від надчеревної ділянки тонка кишка відділяється брижею поперечної ободової кишки. Петлі тонкої кишки фіксовані до брижі, утвореної двома листками очеревини, в якій містяться кровоносні, лімфатичні судини і нерви, що забезпечують кровопостачання та іннервацію тонкоії кишки. Брижа тонкої кишки спрямована зверху і ліворуч вниз і праворуч, ізолюючи правий і лівий відділи черевної порожнини, що має важливе значення для прогнозування шляхів поширення запального, гнійного й інших процесів. Очеревина вкриває тонку кишку з усіх боків, за винятком місця фіксації брижі

Кровопостачання тонкої кишки здійснюється 16—22 кишковими артерія­ми, які відходять від правого півкола верхньої брижової артерії (a mesenterica superior). У товщі брижі гілки утворюють одна з одною артеріальні дуги І і II порядку, що забезпечує надійне кровопостачання тонкої кишки. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії. Зазначені особли­вості кровопостачання тонкої кишки дають змогу використовувати її ізольова­ні сегменти під час виконання пластичних оперативних втручань на стравохо­ді, формування біліодигестивних та інших анастомозів. Венозна кров від тон­кої кишки відтікає у верхню брижову, потім через ворітну вену надходить у печінку, де відбуваються основні метаболічні перетворення.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну — сим­патичну і парасимпатичну іннервацію.

У тонкій кишці відбувається складний процес хімічного і ферментного розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Завдяки величезній площі слизової оболонки тонкої кишки (понад 10 м²) кінцеві продукти розщеплення всмокту­ються у кровоносну систему і використовуються у подальшому як пластич­ний та енергетичний матеріал. Суттєву роль відіграє тонка кишка у всмокту­ванні води й електролітів. Патологічні стани, які спричинюють порушення фізіологічних функцій кишки (запальні процеси, непрохідність кишок, киш­кові нориці та ін.) неодмінно зумовлюють тяжкі розлади метаболізму і водно-електролітного балансу, порушення процесів травлення.

Кишківник — найбільший імунний орган людини; у його стінці містить ся значна кількість лімфоїдної тканини, що забезпечує його захисну функцію. Порушення цієї функції зумовлює активацію автоінфекції, що є одним з патогенетичних чинників розвитку хронічних неспецифічних дифузних за пальних захворювань кишківника та інших патологічних станів.

1. Актуальність теми:

Гостра кишкова непрохідність - одна з найактуальніших проблем абдомінальної хірургії. Це зумовлене значною поширеністю, що складає до 3,4% від усіх хірургічних хворих та високою, від 15 до 52%, летальністю, високою частотою ускладнень

Не дивлячись на значний прогрес у вивченні різних аспектів цього захворювання, статистичні дані свідчать, що результати його лікування залишаються далекими від обнадійливих. Це зумовлено особливостями патогенезу непрохідності: поширеним ураженням кишечника, інших органів та систем, швидко та невпинно прогресуючими порушеннями гомеостазу.

Тільки своєчасно встановлений діагноз, адекватне лікування можуть запобігти незадовільним результатам. В той же час, багато діагностичних, а одночасно і тактичних помилок пов’язані з неповним розумінням лікарями особливостей механічної кишкової непрохідності, складності та різнобічності її патогенезу і клінічних проявів.

2. Конкретні цілі:

Визначення поняття.

Етіологія та патогенез.

Типова клінічна картина гострої непрохідності кишечника.

Класифікація.

Методи сучасної діагностичної програми.

Рентгенологічні ознаки непрохідності кишечника.

УЗ ознаки непрохідності кишечника.

Диференційна діагностика.

Хірургічна тактика.

Особливості передопераційної підготовки.

Види оперативних втручань.

Особливості післяопераційного ведення хворих.

Причини ускладнень та смерті хворих.

Обтураційна непрохідність кишечника.

Странгуляційна непрохідність кишечника.

Види странгуляцій.

Види оперативних втручань при странгуляційній непрохідність кишечника.

Інвагінація, ендоскопічні та хірургічні методи лікування.

Динамічна непрохідність кишечника.

Види динамічної непрохідності кишечника.

Диференційна діагностика механічної та динамічної непрохідності кишечника.

Діагностична програма.

Принципи консервативного та хірургічного лікування.

Показання до оперативного лікування.

Злукова хвороба:

• етіологія та патогенез

• сучасна класифікація

• клінічна картина

• принципи консервативної терапії

• покази до оперативного втручання

• лапароскопічні технології в лікуванні злукової хвороби

• принципи профілактики злукової хвороби

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія органів та систем, топографічна анатомія	Проведення фізикальних досліджень органів черевної порожнини.
Нормальна і патологічна фізіологія	Вміти інтерпретувати клінічні прояви при різних формах кишкової непрохідності.
Біохімія, фармакологія	Інтерпретувати дані лабораторних обстежень (загальній, біохімічні аналізи, тощо).
Рентгенологія	Інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень.
Госпітальна хірургія, анестезіологія, реаніматологія, клінічна фармакологія	Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми; патогенетично обргунтувати необхідність використання методів знеболювання, лікування

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

1. Перелік основних термінів. парметрів. хараткристик, які повинен засвоїти студетн при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Злука	фіброзный тяж, що виникає між суміжними поверхнями органів, як реакція на травму чи запалення.
Інвагінація	вдирання (увернення) одного відрізку кишечника у просвіт другого.
Непрохідність кишок	повне або часткове порушення пасажу киш­кового вмісту із-за перекриття його просвіту.
заворот (скрут)	Закручення петлі кишки навколо своєї брижі. Заворот може бути тотальним і частковим. Розрізняють заворот за віссю кишки і за віссю брижі.
Странгуляційна непрохідність	виникає при стисненні кишки ззовні і супроводжується порушенням її кровопостачання. Спостерігається при: а) защемленні кишки в грижових воротах, б) закруті - закручення петлі кишки навколо своєї брижі, в) вузлоутворенні; г) інвагінації.
Вузлоутворення	скрут двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого конгламерату. Частіше (90%) відбувається між окремими петлями тонкої кишки, у 3—4 % - між петлями тонкої і сиг­моподібної ободової кишки.

1. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні відомості про кишечник.

2. Визначення поняття непрохідності кишечника.

3. Етіологія непрохідності кишечника.

4. Сучасні питання патогенезу непрохідності кишечника.

5. Класифікація непрохідності кишечника.

6. Причини динамічної непрохідності кишечника.

7. Клініка динамічної непрохідності кишечника.

8. Лікування динамічної (функціональної) непрохідності кишечника.

9. Види механічної непрохідності кишечника.

10. Клініка обтураційної непрохідності кишечника.

11. Особливості клініки странгуляційної непрохідності кишечника.

12. Особливості клініки завороту окремих органів травного тракту.

13. Особливості клініки інвагінації.

14. Види інвагінацій.

15. Особливості лікувальної тактики в залежності від часу початку захворювання.

16. Злукова хвороба.

17. Етіологія злукової хвороби.

18. Сучасні аспекти патогенезу злукової хвороби.

19. Типова клінічна картина злукової хвороби.

20. Диференційна діагностика непрохідності кишечника.

21. Диференційна діагностика окремих видів непрохідності кишечника.

22. Сучасні методи діагностики гострої непрохідності кишечника.

23. Рентгенологічні ознаки гострої непрохідності кишечника.

24. УЗ-ознаки гострої непрохідності кишечника.

25. Сучасна лікувальна програма непрохідності кишечника.

26. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.

27. Вибір характеру оперативного втручання при різних видах та рівнях непрохідності кишечника.

28. Післяопераційна лікувальна програма.

29. Профілактика та прогноз у хворих з гострою непрохідністю кишечника.

3. Практичні роботи, які потрібно виконувати на занятті:

• Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий перитоніт;

• Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого перитоніту;

• Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі; дефансу, інфільтрату у черевній порожнині;

• Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

• Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження

• Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності, (дисфункції):

• гострої дихальної недостатності

• гострої серцево-судинної недостатності

• гострої печінкової недостатності

• гострої ниркової недостатності

• гострої недостатності шлунково-кишкового тракту

• енцефалопатії

• Проводити диференційну діагностику з синдромом хибного гострого живота;

• Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;

• Визначати показання до мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань в залежності від поширеності перитоніту;

• Визначати показання до формування лапаростоми

• Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт;

• Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження;

• Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні);

• Асистувати при катетеризації центральних вен;

• Вести хворого у післяопераційному періоді:

оцінювати загальний стан,

виконувати перев’язки,

здійснювати догляд за дренажами,

здійснювати догляд за лапаростомою;

вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину

видаляти дренажі з черевної порожнини,

знімати шви,

асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;

• Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;

• Оформити виписку та лікарняний лист;

• Виписати рецепт на лікарські препарати;

• Надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги);

• Обгрунтувати призначення ефективної атибіотикотерапії

• Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий перитоніт

• Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань;

• Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями;

• Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим;

• Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень);

• Надання правильних рекомендацій щодо життя у післяопераційному періоді (режиму харчування, особливостей трудової діяльності);

• Здійснювати прогноз життя та працездатності;

• Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.

5. Зміст теми:

Визначення:

Гостра кишкова непрохідність – це синдром, який характеризується порушенням проходження кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту (ileus). Кишкова непрохідність частіше зустрічається у чоловіків 60 років. Виняток складає злукова кишкова непрохідність, яка частіше зустрічається у жінок. Якщо у 50-ті роки минулого століття частіше зустрічалась кишкова непрохідність зумовлена скрутом і вузлоутворенням тонких кишок, то на сьогодні – злукова та обтураційна (спричинена пухлинами). Сьогодні ГКН складає 1,5-2 % від усіх ургентних хворих. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 % і залежить від термінів оперативного лікування, кваліфікації хірурга, віку та супутньої патології хворих.

Анатомо-фізіологічні особливості очеревини.

Кишки — найбільший відділ травної системи, у якому виділяють двана­дцятипалу, порожню, клубову, ободову і пряму кишки.

Тонка кишка (intestinum tenue) — найдовший, вузький і найрухливіший відділ кишківника, який починається від дванадцятипало-порожньокишко-вого згину (flexura duodenojejunalis) біля зв'язки Трейтца і закінчується в ділянці клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута. У місці з'єднання тонкої і товстої кишок утворюється клубово-сліпокишковий (ілеоцекальний) клапан (баугінієва заслінка), який виконує складну фізіологічну функцію за­безпечення нормального пасажу вмісту кишківника і запобігання рефлюксу вмісту товстої кишки в тонку. Довжина тонкої кишки становить 5-7 м, діа­метр — від 3 до 5 см.

Тонка кишка включає порожню (jejunum), яка становить приблизно 2/5 її довжини, і клубову (ileum), які розрізняють лише за морфологічними ознака­ми (анатомічне розмежування відсутнє).

Тонка кишка має численні петлі, які постійно міняють форму і положен­ня, займаючи середню підчеревну ділянку живота і належать до нижнього поверху черевної порожнини. Від надчеревної ділянки тонка кишка відділяється брижею поперечної ободової кишки. Петлі тонкої кишки фіксовані до брижі, утвореної двома листками очеревини, в якій містяться кровоносні, лімфатичні судини і нерви, що забезпечують кровопостачання та іннервацію тонкоії кишки. Брижа тонкої кишки спрямована зверху і ліворуч вниз і праворуч, ізолюючи правий і лівий відділи черевної порожнини, що має важливе значення для прогнозування шляхів поширення запального, гнійного й інших процесів. Очеревина вкриває тонку кишку з усіх боків, за винятком місця фіксації брижі

Кровопостачання тонкої кишки здійснюється 16—22 кишковими артерія­ми, які відходять від правого півкола верхньої брижової артерії (a mesenterica superior). У товщі брижі гілки утворюють одна з одною артеріальні дуги І і II порядку, що забезпечує надійне кровопостачання тонкої кишки. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії. Зазначені особли­вості кровопостачання тонкої кишки дають змогу використовувати її ізольова­ні сегменти під час виконання пластичних оперативних втручань на стравохо­ді, формування біліодигестивних та інших анастомозів. Венозна кров від тон­кої кишки відтікає у верхню брижову, потім через ворітну вену надходить у печінку, де відбуваються основні метаболічні перетворення.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну — сим­патичну і парасимпатичну іннервацію.

У тонкій кишці відбувається складний процес хімічного і ферментного розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Завдяки величезній площі слизової оболонки тонкої кишки (понад 10 м²) кінцеві продукти розщеплення всмокту­ються у кровоносну систему і використовуються у подальшому як пластич­ний та енергетичний матеріал. Суттєву роль відіграє тонка кишка у всмокту­ванні води й електролітів. Патологічні стани, які спричинюють порушення фізіологічних функцій кишки (запальні процеси, непрохідність кишок, киш­кові нориці та ін.) неодмінно зумовлюють тяжкі розлади метаболізму і водно-електролітного балансу, порушення процесів травлення.

Кишківник — найбільший імунний орган людини; у його стінці містить ся значна кількість лімфоїдної тканини, що забезпечує його захисну функцію. Порушення цієї функції зумовлює активацію автоінфекції, що є одним з патогенетичних чинників розвитку хронічних неспецифічних дифузних за пальних захворювань кишківника та інших патологічних станів.

Причин кишкової непрохідності:

1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій і запальних захворювань органів черевної порожнини й таза;

2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливість їх петель;

3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору. Такі причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмісту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кількості електролітів як із блювотою, так і шляхом поступлення в просвіт кишечника внаслідок розладів кровообігу в його стінці.

Патоморфологія

Морфологічними ознаками динамічної кишкової непрохідності вважають: невелике потовщення стінки (при значному парезі — стоншення), пухкість тканин (кишка легко рветься) та наявність рідкого вмісту й газів у просвіті кишки. При механічній непрохідності завжди можна виявити перешкоду: спайки, пухлини, защемлення грижі, рубцеві стриктури, неправильно введені дренажі, тампони тощо. На місці стиснення виявляють странгуляцію. Петлі кишки вище странгуляції розширені, а дистальніше — спадаються. При звільненій інвагінації спостерігають дві странгуляційні борозни, які знаходяться на невеликій відстані одна від одної, а дистальніше кільця — циліндричне розширення просвіту кишки.

Класифікація

(за Д.П. Чухрісиком, 1958)

І. За морфо-функціональними ознаками:

1. Динамічна кишкова непрохідність:

а) паралітична;

б) спастична;

в) гемодинамічна (емболічна, тромбофлебітна).

2. Механічна кишкова непрохідність:

а) странгуляційна: вузлоутворення, заворот, защемлення;

б) обтураційна (перекриття просвіту кишки, стискання ззовні);

в) змішана (інвагінація, спайкова кишкова непрохідність).